• 下一案是加護病房營養照護費,這是新增項目,這個項目有一個源頭是因為有民眾向國發會的提點子的網站,建議健保要給付營養照護費,經過五千人以上的連署就成案,所以這個案子是在國發會成案,這個題目雖然經過專家諮詢會議一直到共擬會議,因為它是屬於新增項目,因為它是國發會那邊列管的專案,所以從現在開始討論加護病房營養照護費這一段。

  • 我們行政院唐鳳政委辦公室有派兩位同仁在後面,要進行實錄,所有發言要列入記錄,因為要回應給提案者,而且要資訊公開上網,有這個程序先跟各位代表說明,這樣的程序在我們的專家會議也一樣這樣做,原因是國發會認為這種提案都要進行公開的協作會議,我們專家會議跟共擬會議也是一個專家會議,公開協作會議非常類似的會議,所以我們就是照我們的程序走,但是大家要注意就是說會有實錄,那當然我們這個會議也會有實錄,這邊也會做實錄,所以跟大家先做這樣的口頭說明,那我們就進入第三案。

  • 程序問題。

  • 請問以後我們所有新增項目都可以透過外界,那以後民意代表什麼都可以來嘛?因為我們原來的共擬會議都有講,你是醫院提出來,或者是你是專科醫學會提出來,那現在有透過外界更高層國發會,以後到總統府或者到立法院都可以嗎?這個是很嚴重的問題,而且嚴重到說還要到現場來實錄,這樣給我們很大壓力,我們可不可以退席,我們不表示意見可以嗎?

  • 我跟大家說明一下,我們接到這個案子時,我們也跟你一樣想法,覺得本來就有管道來受理各種新增項目,管道都很暢通,包括提案人也可以透過學會來新增項目,就是因為這樣,我們本來就有管道,不太建議這些都跑到提點子管道,但可能提案人不知道有這個管道,就走了那個管道,我們就把它受理進來,當成一般的案子進來,但是這個程序確實國發會已經成案,所以它必須進行這樣的程序。

  • 我們哪些會議有逐字稿,哪些會議沒有?這有逐字稿嗎?

  • 本來就有逐字稿。

  • 你沒有唸過嗎?

  • 有些沒有。特材沒有?

  • 藥品跟特材都是錄音,醫師你講的每一句話通通已經全都錄了,而且每一次都錄了。那這個案子因為有不一樣,還有問題嗎?程序問題嗎?

  • 我想剛剛委員提到的這個事情要先確認一下,這個案子當然已經成案了,那未來是不是我們還要接受相同的案子?因為這個案子不可能再退回去,已經成案了我接受,但是我覺得要討論一下新提案的程序是不是還是可以走同樣管道再進來?還是我們就不接受?我覺得要討論一下。

  • 如果未來還是要走傳統提案程序,那未來可能國發會那邊,因為今天有國發會代表在,未來這條案子我們就會不受理,我想今天要先討論一下,或者政策上行政院覺得說不行,國發會的案子一定要一路暢通,只要超過五百個提案就要同意,那我也同意,那就必需要,以後別的案子、相關案子只要經過國發會上網五千人連署,就必需要成案,那健保署就必須要處理,那我覺得這個事情我們要先確認到底未來這個提案是不是增加這個管道,以上。

  • 我稍微修正一下,是國發會提點子平台,現在承辦這個,如果成案的話是唐鳳政委辦公室的同仁來做整個協作會議的實錄,因為這個案子我們向唐鳳政委辦公室報告,她認為只要成案要進行協作會議,利害關係人開好幾回合協作會議討論,我們跟他們爭取其實這個案子類似的提案很多,且本來就有一定的程序在走,不用為這個案子另外再開一個會議進行協作,那是疊床架屋,所以他們後來同意走入我們的程序。

  • 我們同時不斷表達,其實我們的管道是暢通的,類似這種提案應該建議轉到我們的系統裡面,我們都會受理,不會因為誰來就不受理,公家機關受理就會入案,我們有跟唐鳳政委辦公室做說明,那我們希望以後都可以循這個途徑,反正程序都一樣,我們過程也都是非常的公開透明的,而且是各種身份的人都可以一起來討論。

  • 我剛剛的提議就是說,到底未來提點子這條路還走的通走不通?我們要有一個結論。

  • 好,那本案是要討論加護病房營養照護費,代表的建議列入臨時動議案好不好?成為一個案子再做一個決議,但是現在先討論本案這樣可以嗎?

  • 也是程序問題,建議已經有錄音了,國發會就採用我們的錄音就好了。

  • 我們壓力也很大,我們已經連續兩次開專家會議。

  • 我是覺得不是壓力的問題,而是我們公開透明,要相信我們,不要再錄一次。

  • 因為政府已經開放為公民提案權,那我認為公民他有權力提案權,那既然公民提案權有達到政府規定的標準,達成提案前的程序過程,你政府就要接受,可是政府接受今天提到我們這個會議來,我們要不要讓他通過,是在座所有人做決定,如果在座認為這個案我們沒有必要給他,就否決掉,那也可以,同意通過給他加護病房營養費,提案權是公民提案權,政府是接受公民提案權的平台,所以他必須把案子提出來,提出來今天要不要通過在座可以做出決定,我們可以把這個案子全部否決掉,這是可以否決啊,公民有提案權,我們有否決權,各位不要忘了,你們今天來到這裡有同意權也有否決權。

  • 另外一個我要請教的是說,去年有編一個醫療成本指數改變率裡面拉一個九億多作為加護病房的費用,那這個費用用完了沒有,我想瞭解分配完了沒有,這是第一個,第二個在這個案子裡面寫出初次照護費三百六十點,追蹤照護費兩百四十點,這個點值怎麼算出來?這個等一下我要瞭解。

  • 委員我們現在還沒進入這一題,大家還在程序問題,先不要進入內部,等會自然會進入,大家程序問題在針對國發會這個提點子這樣程序進來該不該,以後用什麼方式處理,這個案子我們列為臨時動議案,本案已經成案了我們還是要進行,這樣可以嗎?

  • 主席,請問本案,哪一個單位?

  • 那現在我們這邊有錄音,他們那邊是實錄,他們馬上就在寫了,既然寫到這裡了,我們專家會議也是讓他們做記錄,而且他們人已經到場,所以我們這次必須這樣進行,但是有一點跟大家報告的是,他們的實錄不會寫誰講了什麼,他不會列名,但我們的實錄會寫誰講了什麼。

  • 大家比較關心的是你的名字在不在上面,你講的內容會不會出現,我們會寫出誰,反而他們因為都不認得你們,所以他們不會寫,但是意見會寫,有一個人講了什麼什麼。

  • 那我們寫了逐字稿給他們就好了,你們逐字稿會給我們check。

  • 他們也會給你check,他們速度很快,你也可以修改到你覺得OK他才公開,然後名字也不會出現,這樣大家放心了嗎。

  • 我除了程序問題,我還認為,如果主席沒有講,我們根本不知道國發會有來,這個跟我有很大的壓力。

  • 所以我要講,只有這題才這樣。其他跟營養無關的都沒有。

  • 請問這個案子的提案單位是誰?

  • 待會會說,我們還沒有進入,你現在在講程序嘛,先把程序進入才會進到本案,釐清了嗎?

  • 所以我們今天健保署接受這個案子,等於是接受到上面的特別指示,然後收案?所以這個例子一開?

  • 但是這個案子已經成案,如果我們不這樣的話,我們要為這個案子另外開大會,而且要開好幾回合的大會,那我們的程序就要疊床架屋,因為那個大會完了還是要進入到共擬,他才能夠進到我們支付標準修正流程。

  • 要開什麼大會?

  • 可能的利害關係人。

  • 搞什麼鬼啊。

  • 國發會應該行文給衛福部,為什麼直接給我們?

  • 這個案子因為跟本共擬會議有關。

  • 他有權承受這個案,也有權把它否決,但是他沒有權要求我們錄音給他,這是兩碼子事。

  • 他們基本上協作會議就是全程實錄的,如果我們不爭取說本來就有程序這樣走,我們可能還要為這個案子開可能三次、五次的大會然後再進到我們這邊修改,我們會變成更多場。

  • 因為其實邀請的人都是非常接近的代表,所以我們才跟國發會爭取,我們內部是open的,類似這種提案太多了,不會只有這一題,我們每天都在討論這些提案,本來就可以進到我們系統來。事實上是這樣,但是因為已經成案了,所以跟各位代表報告這案今天必須要討論,好嗎?那大家釐清了,最後一個,S。

  • 國發會對我們是很關心,對老百姓很關心,也是感覺上是很感動的,所以我是覺得說國發會今天又派人到這裡來,又全程錄影。

  • 這樣是對我們所有代表委員有一種嚴重的壓力,這種壓力是比某一個單位還更嚴重的單位,這是不對的方向,所以說我是感覺上我們既然跟國發會這個公民平台,有這個平台是很好,但是你要照正常的路來走,那以後如果國發會像這種狀況的時候,是不是也一樣在這裡直接在這裡提案就討論。

  • 好,我們剛剛有把這個事情拆兩塊了,一個是臨時動議有一個案子來討論,以後類似這個東西,要用什麼態度討論,我們可以讓委員討論得到結論,但因為本案走到現在,成案了我們才知道,所以我們今天因為這個案子在後面的會議記錄裡頭,我們已經連續在專家諮詢會議討論兩次了,所以有今天結論到共擬會議走法定的程序,如果大家沒有太多意見的話,我們現在就開始進到這個提案好不好。還有?

  • 我建議一下,不要臨時提案了。你剛剛講的東西就做附帶決議,不痛不癢誰知道是這個東西,在這個題目討論完之後,把主席講的做附帶決議給他們做參考。

  • 好,那我們先討論本案,本案討論完以後類似這個案子如何處理就做成結論好不好?那謝謝大家,就進入本案,請宣讀。

  • (三) 新增「加護病房營養照護費」乙項,詳表一序號 3(附件 2,頁次討 1-28):

    1. 依 107 年第 5 次及第 6 次專家諮詢會議結論(同附件 1-3<del>1-4,頁次討 1-14</del>1-24),考量現行已常規施行加護病房營養照護,與會專家均同意新增本項診療項目,建議支付點數分為「初次照護費」360 點及「追蹤照護費」240 點,支付規範規定如下:
      • (1) 適應症範圍:
        • A. 1 歲以上且入住 ICU 超過 2 天之個案。
        • B. 未滿 1 歲且入住 ICU 超過 2 天之個案,須由醫師會診。
      • (2) 申報次數:每案最多申報 6 次,同日內限申報 1 次。
        • A. 7 天內:申報「初次照護費」1 次、「追蹤照護費」 最多 2 次。
        • B. 超過 7 天:申報追蹤照護費最多 3 次。
      • (3) 執行人員資格:由中國民國營養師公會全國聯合會發予認證,執行本項之人員資格應向保險人申請核定,如有異動,仍應重行報請核定。
      • (4) 申報時應有營養照護紀錄於病歷備查。
    2. 財務預估:以107年入住ICU人次估計,推估預算增加約需 136.31 百萬點。

  • 好,謝謝,相關兩次專家會議討論重點請大家自己看討1-7跟討1-20,那就不再佔用大家時間,那本案今天到場的是我們的營養師公會全國聯合會的金理事長,還有本案的提案人是聖馬爾定的營養師尤偉銘,補充說明我們就請理事長好嗎?請理事長說明。

  • 我們所有委員,很抱歉剛才前面聽到大家的報告,事實上因為我們營養師過去從來沒有參與過這樣的會議,這次是因為醫院一位比較年輕的營養師,可能我們完全不知到可以透過什麼樣的管道提出這樣的議題,所以尤營養師就透過所謂的提點子公共平台,當初提到這個案子後我們公會也才知道這件事情,因為需要五千人的連署,五千人其實不是很容易的事情,事實上尤營養師自己也以為過不了要放棄了,但是公會覺得是我們自己的權益,我們就協助這個案子成立了。

  • 經過兩次專家會議討論,目前健保署,最後我們的共識就是現在大家看到的,因為其實我們營養師進入ICU照顧病人已經有三十多年的歷史了,過去也從來沒想過我們應該進ICU應該要有ICU的給付,最近是因為,我自己是後來才知道的消息,我原來不是理事長,我是這幾天才交接的,那因為以前在我們營養師,可能我們,不曉得為什麼大家就不會想到,最近是因為聽到藥師藥師公會也申請ICU的藥事的應該也是服務費這一類的,我們才突然驚覺到為什麼我們自己營養師都沒有,剛好有這樣的提案,所以我們才會很積極處理這件事。

  • 那事實上前兩次專家會議我們其實之前有公會也有學會的一些代表,大家有覺得非常感謝,那時候很多相關ICU醫師或小兒科的醫師甚至都是院長級的也都非常認同,說欸奇怪為什麼你們營養師跟醫師是一個團隊一起工作這麼久,為什麼你們這塊是沒有給付的,他們也覺得很奇怪,原來是沒有給付的,好像我們是醫事人員最後一塊拼圖,我想我就不浪費時間,請大家就這個議題討論,因為三百六十點也是經過很多評估出來的,可能大家沒有機會仔細看記錄,是按照醫事人員每分鐘平均薪資,去算出每訪視一次病人的平均時間數推出來的。謝謝。

  • 請尤營養師說明。

  • 主席,各位委員,還有各位專家們大家好,我是天主教聖馬爾定醫院的臨時營養師,很感謝有這次機會能夠到這麼大的共同擬訂會議來提出加護病房營養照護費,健保給付的精神其實就有做事的話應該會有payment給我們,可是我在臨床上做了將近十年的時間,我發現其實營養師就是長期在病房跟加護病房裡面協助醫師去評估我們病人他應該要吃什麼,應該要吃多少,跟他後續出院的時候應該有哪些營養照護,能夠讓他在醫院跟出院之後能夠康復的更快更好。

  • 可是我發現醫院裡面並沒有比較適合的費用,可以說沒有任何費用在營養師身上,於是希望有一個管道可以來提出營養照護費這件事,我不曉得原來可以請醫院醫事部直接申請就好,但我不知道,我只是就我所能知道的管道,就是國發會這邊來提點子,我也沒有想到能夠有機會成案,因為其實五千人裡面大部分來講,五千位應該都是營養師,那幾乎是佔台灣半數的營養師都希望能夠把這個議題納入到這個會議裡面來,謝謝很多委員剛剛跟我們說的一些過程,我以後一定不會再從這個流程進來,我會從醫院的醫事部裡面,請類似副院長或院長跟醫師部溝通後再提新增案,不是從不一樣的地方進來造成大家困擾。

  • 謝謝,那本案就提請大家討論。請I再來是O。

  • 請問一下在討1-28計算的人次裡面,是不是每個住ICU的都一定會有營養師去會診或評估?因為看次數好像每個住進去的都會,這邊本來規範七天以內追蹤只能兩次,七天以上只能三次,後面又有一個什麼全案只能七天,住七天到十一天的次數每一次都有算預估費用,這個可能要請教。再來第二個請教是為什麼是住院超過兩天才開始給付,這有沒有什麼文獻的依據,為什麼一定要兩天?

  • I的意見我們待會再一起回覆,O。

  • 我大概有兩個問題請教,第一個就是有關支付點數,初級照護費跟追蹤照護費的360跟240的成本分析是怎麼出來的?第二個是適應症的部分,為什麼是一歲以下,是怎麼去做切割,因為我有看專家會議記錄裡面,沒辦法明確釐清,然後稍微就給聖馬爾定營養師鼓勵一下,因為很有勇氣到平台去提這樣的提案。謝謝。

  • P、乙、庚。

  • 在專家會議的討1-21,就是第二次專家會議有一個結論,那我想第一個我想請教一下,承辦的資格是營養師公會全國聯合會還要做另外認證嗎?還是取得營養師證照就可以執行相關費用?如果要另外認證,這個標準要出來,透過什麼樣的標準,什麼樣的認證,不然這邊,如果只是認證變成空白授權那我覺得不好,因為牽涉到支付要非常明確。這是第一點。

  • 第二點就是因為在專家會議,有提到營養師公會全國聯合會要考慮偏遠地區營養師人力,這個部分要怎麼解決,萬一偏遠地區有地區醫院但營養師缺乏怎麼辦?第三點這個案子如果通過,必須要註記來源是透過那個平台,而且未來也不宜作為提高醫院評鑑設置基準,要寫在會議結論裡面,這是專家會議的結論不是我的結論,謝謝。

  • 好,那乙。

  • 針對代表講的第二點第三點,既然健保有給付,事實上就是跟品質有關,那應該跟醫院評鑑有關,所以為什麼不宜列入評鑑標準,但邏輯上我們希望能夠理解。

  • 我還是剛才要提出第一個去年有九億多的,從醫院醫療成本指數改變率,撥了九億多給加護病房的費用,九億五左右我印象,前年是六十億重症病房,去年是加護病房,今年十二億是急重症病房的金額,那這個分配是不是重症病房六十億,加上加護病房九億多,今年是不是合併在做分配的工作?那分配的金額還有多少。這是第一點。

  • 第二點剛才對面的代表提到三百六十點跟兩百四十點是如何計算而來的點數。第三點我認為此案點數費列入年度總額裡面還是要未來由專案去支付,我先想要確定今天如果通過這個案,那個錢的來源是要由總額分配點值給他們,還是健保署有其他預算可支應,還是要由醫療成本指數改變率的金錢來支付這些。

  • 另外一點,未來增加這筆費用要列入基期裡面還是不會列入基期裡面?我另外一個就是最後一點,今年的總額協商已經完成,並沒有協商營養師提高費用的經費,那假使這個案今天擱置掉,我們明年總額再來列出一個專案給他,不然每個人都會想辦法透過公民提案平台來要,我看其他類別醫事人員都可以提出來,五千人很容易,親戚朋友同學阿公阿媽叫一叫就超過五千人,所以我認為今天要慎重考慮這個案錢從哪裡來,錢從哪裡分配,這個今天要弄清楚。

  • 我認為記錄都沒關係啦,反正我每天都上電視批評政府政策,也不會怕了,你都可以記錄的很清楚,我的問題出在這裡,合理的就給,不合理的反對到底,死都反對到底,謝謝。

  • 還有沒有? Q跟S。

  • 如同委員提到的,因為這是國發會平台,我們每年再看低推估高推估,不都是國發會的嗎?所以今年假設即使同意但沒有錢,請明年國發會再來談低推估高推估另外編專款給我們,這個錢才有著落啊,我們108去年就協商根本沒有這個錢,大家也沒有想到,一定會有一個排擠效應,真的是建議這些細節裡,是不是今年暫時不討論,等到明年既然是國發會平台,將來提專款給我們,那我們就知道要用什麼角度看這個案子。以上。

  • 好,謝謝。S。

  • 剛才兩位委員都表明非常得清楚,錢從那裡來、該怎麼做,要說清楚。但是我是覺得說加護病房營養照護費,接下來我們適應症裡面,一歲以上入住ICU超過兩天的個案,還有未滿一歲入住ICU超過兩天的個案,需由醫師會診,我覺得你的適應症的處理方式我感到非常懷疑,難道這些1歲以上,超過兩天的不必要醫師嗎?你們這是營養師嚴重來藐視醫師的存在,ICU是全部都是營養師來照護嗎?這不對的嗎,應該要共同合作,不是寫在裡面,適應症的範圍,我覺得這寫的非常潦草。

  • 再來申報次數,每案最多申報六次,同時申報一次,七天內初次照護費、追蹤照護費一次到兩次,這樣算起來從頭到尾前後要加起來,覺得會超過、不會超過,很囉唆。再來剛剛那個委員也講到,你寫三百六十點的基礎是怎麼算出來的?兩百四十點的基礎是怎麼算出來?也沒人知道啊,這樣的話是對我們這些所有的委員代表是一個公平的處理方式嗎?公開的對待方式嗎?沒有非常公平吧,既然我們蔡政府就是要走公平正義,我們就是走公平正義的方式來處理才對。

  • 還有問題?己。

  • 我是想請教一下第六次專家會議結論裡面有寫到未滿一歲需由醫師會診,那一歲以上的並沒有提到,這個結論寫並沒有提到醫師的會診,所以我這邊想請教一下當時討論是無論我們住在ICU病人有沒有需求,一律都要有營養師的照護嗎,如果一律要有他的依循是什麼,無論有沒有需求都要由營養師介入照護的話的依循是什麼?謝謝。

  • 好,還有嗎?再補充?

  • 我請教一下,因為我們在ICU一般見到很多是沒有辦法進食的,也有些是能夠進食一點點的,如果是這樣的話,我們在醫師的處方,是不是營養師的權限超越醫師處方的權限?這是不是違反醫師法的疑慮?我們要考量一下,所以這整體的這一案,應該要營養師他們和醫師再來好好的研究,這樣才對,不是這樣來處理,這樣好像很籠統,看沒頭沒尾,不知道怎麼處理比較好,要怎麼說才對,沒辦法說了。

  • 謝謝,還有嗎?

  • 他們營養師的薪水是向誰領的?

  • 那他應當要向醫院請求,怎麼跑到這邊來?越權了嘛,當然我很同情營養師,既然提出一億多,通過不通過這倒沒有什麼大事情,但我想技術上問題越權,將他老父母的權益管到這邊來了,這個問題可能我們未來要特別注意一下,而且錢的問題,在總額預算裡面可以分出來的,總額預算如果沒有這個錢,當然他沒有辦法分擔這個錢,錢是最重要,沒有錢什麼都沒辦法研議,因為總額預算是九月份,九月份是不是你們醫院協會這邊有這個案子提出來,或是提出來才有辦法解決,他們營養師跟你們談不是在這邊談,這是我的想法,不曉得對不對,但是我還是同情營養師,因為畢竟都是醫師。

  • 主席及各位先進,我是物理治療師,第一次發言,因為剛代表也有提到我,我本身也是醫師,其實ICU不管是在pediatric,還是在神內的ICU,我們進去的次數也算滿頻繁的啦,那其實我是覺得我站在醫事人員的立場,你有付出就你會有一定的income,我覺得這個道理是不變的,畢竟你還是有付出,但整體照護來講,我們也是經過consult才進去,因為我們一直在爭取,其實我們在美國很多地區PT是不用diagnosis就可以下診斷自己做,但是其實在臺灣都是要經過醫師,這個講真的是不可諱言,這如果一般在外面門診還有討論的空間,但在ICU這個沒有討論空間,要尊重主責的醫師,如果認為有營養需求,OK那你們營養師再進來,我會覺得這才是真的屬於,而不是OK我有病人那我就進入,這對於整個團隊,你還是要經由醫師去討論要怎麼去做規劃,包含院長提到可以feeding還是不能feeding,這可以去討論。 那第二個其實我有一點建議,因為我們也經過很多途徑爭取,包括希望我們要求支付標準的修訂,假如今年真的沒有這樣的預算或費用,倒覺得應該挪到明年再來討論,有費用協商會比較合適,不然我覺得這樣的討論比較不容易有結論。以上。

  • 這我也要提一下,因為在討1-20的專家會議的會議紀錄裡,特別提到小於一歲的小朋友大多是由小兒科醫師負責,事實上不需要營養師介入,這個是專家的意見,所以這邊訂一歲營養師要介入,或許真的是要考慮一下,因為專家都認為那其實是靠小兒科醫師,直接去做相關的處理,所以這邊提案草案寫到小於一歲要由醫師會診,但是醫師會診後以現況的臨床照護事實上不相符,所謂會診後consult營養師請他來提供營養意見,但照專家意思,小兒科直接處理相關,根本沒有會診空間,我要把專家會議內容跟各位委員報告,請各位要考慮一歲以下到底適不適合營養師的介入。謝謝。

  • 謝謝,是不是大家意見都表示了?庚代表。

  • 我最後在表達一點意見,因為像我們付費者其實搞不清楚醫院裡有多少種專業類別的人,我們都不清楚,那今天我要講營養師全國聯合會的理事長完全不盡責任,非常完全不盡責,我當健保會委員十一年,從來沒有接到一通電話說營養師在醫院裡面扮演很大角色,你們也幫我們爭取一下總額的分配,請問沒有,我們怎麼會知道總額分配,像我很單純,剛才講過前年從醫療指數成本改變率拉了六十億要給重症病房,我不知道重症病房有哪些人只知道重症病房,去年有拉九億多給加護病房,我也不知道加護病房配比給多少人,今年有十二億,我們也不知道急重症病房配比有多少。有營養師、物理師、復健師,我們也不清楚,只是這樣提出來,但是你們基本上有一個組織,這個組織是應該跟醫療團體提出來說你們在爭取每年度總額預算時也應該要幫我們爭取一點費用,這是正常管道。

  • 當然剛才大家先進講了很多話,現在提出來我不知道健保署,我一直請教健保署說今年這三項六十億、九億都分配完了嗎?如果你沒有分配完,後續要分配的話有沒有這筆錢分配給他們?如果你健保署說有,還有另外一點,那個都給加護病房,加護病房營養照護費,那麼急重症病房的營養照護費要不要給他?還有重症病房的營養照護費要不要給他?如果你要給加護病房我認為也要給重症病房,也要給急重症病房的營養照護費,要不然以後會吵架,加護病房的營養師有營養照護費,啊重症病房營養師拿不到,急重症病房營養師也拿不到,這樣很不公平阿,對不對?

  • 所以我不曉得健保署對這個案的錢的來源,等一下可以回覆我說,我們在分配這些六十億、九億還可以分配一些,那我想不止一億三千六,可以不可以分配到三億四億都給全國營養師,這是我的看法,我是講的比較理性一點的觀點,不能說某些營養照護師拿到照護費,某些營養師全部沒有,上次提出來要鼓勵給藥師的處方箋,每個處方箋都幾塊錢,我們都很支持啊,就是全部要雨露均霑,不能說這些藥師可以拿到那些藥師拿不到,所以我的建議是這個觀點,錢的部分先有錢就好辦事。

  • 我也附議委員,其實這個問題我也非常同情我們營養師,因為以前每一屆的總額裡面,我們的護理師公會每次都拜託,真的護理師都非常的辛苦,到後來也搞到二十億,但到後來很多護理師你去問他,到底二十億你有沒有拿到錢,小小的,都小小的,那麼有沒有我們也不曉得,當然我們也盡到我們責任,因為對有一個師的我們都非常尊敬,在座都很尊進,但我們付費者我們付錢付最多講話也講最多,希望有個管道,因為你們考核也在醫院,有沒有錢沒有錢,分配是在我們的署裡面,所以這個問題以前有護理師的存在,這個現在有這個,那麼如果給了,未來一毛錢都沒有拿到怎麼辦,我們要怎麼解除這個問題?所以這個問題我認為,錢當然是一個問題,速度也是一個問題,但不能超越你們醫院的問題,還是為了整體上,當然我們是整個醫療體制,所有人都非常盡責能做,就是我們最大努力,謝謝。

  • 好,謝謝,請問大家還有沒有對本案有意見,大家的意見我們就一一來做處理,我們先請營養師公會全聯會有沒有針對大家意見要回應?還是尤偉銘先講,提案人。

  • 謝謝各位委員給我們這麼多的建議,我在這邊一一回覆,我想先回覆這位委員,因為我發現到委員問的問題幾乎是很多人的問題,我相信委員一定是非常的健康,因為健康到在醫院可能都沒有機會看到委員,今天認識了之後我們一定會拜會委員。因為我覺得要在醫院裡面見到大人物是不太容易的事情,我在電視上看過,但是在醫院從來沒看過。

  • 先回覆第一個問題,我們點數三百六跟兩百四怎麼來的,我們營養師評估一個人在加護病房裡面,他應該使用什麼配方、應該吃什麼,身上生化指數等等評估下來,初次評估花的時間一定是最久的,初次給付點數是按照健保署還有我們推估預算,大概是六十分鐘到五十分鐘內所需要花的錢,大約就是三百六十元左右。

  • 然後追蹤為什麼是兩百四十點是因為,當我們初次評估完之後,當病人第一次吃東西的量,第一次沒有辦法灌食那麼多,所以第二次一定會再一到兩天內再度評估他所吃的東西到底有沒有辦法到70%這麼多,所以不需要像第一次評估花這麼久的時間,而是追蹤說要不要更改配方,比如需不需要元素配方、流質配方,把它改的更容易消化,所以花的時間比較少,不會像初次評估費用這麼多,至於為什麼會有七天內初次評估一次追蹤兩次,七天之後會有追蹤三次,最主要是因為加護病房病人病情變化很快,不管是腹瀉或電解質異常都必需要不斷追蹤不斷更改配方,才能支持營養需求,十四天內會讓他短期內達到該有的營養需求量跟進食量,才會有這麼多次的追蹤,但實際上這些費用並不是很高。

  • 因為兩次專家會議,費用是一直往下修,修到最後是所有專家認可,健保署也認為這樣經費是足夠的,而不會超過健保署的經費預算,才會以這七天內三次,七天以後又三次的費用,大概是這樣子來的。

  • 再來是委員說的人員規範,中華民國營養師全聯會應該是我們台灣目前最大的營養師團體,大部分營養師全台灣接近一萬位的營養師都是這個公會的會員,所以由這個全聯會來認可我們加護病房營養師的資格,我覺得其實所有的營養師應該都會同意。那後面的後續的補充我就交給我們全聯會的理事長,但我要先說明一下,我們全聯會理事長不是這一兩天內才上任,是我們前兩任的理事長,然後今年的理事長退任之後他又繼續再出馬接任理事長,所以應該這次應該是第三任理事長,而並非是這兩天才上任的,所以後面的回答就請金惠民理事長報告。謝謝。

  • 我想我也先簡單自我介紹一下,我是從輔仁大學進入後就到三軍總醫院,我工作大概三十一年之後,中間我有出國進修拿到碩士,有公費進修,後來跳到臺北市立聯合醫院,三年前退休,六年以前我曾經做過兩任全國理事長,再來做過臺北市,大家可能覺得很奇怪,委員也提到怎麼從來沒有我們營養師來跟委員提到一些給付,大家可能不知道護理在我們所有醫療體系都是十倍以上人口,他們其實是很有組織,他們也非常有機會,因為很多場合都有他們的代表出席,他們很容易就反映問題,事實上醫院裡營養師是非常弱勢的。

  • 我在四十多年前進醫院,各方面都是我們在開始建置,我們非常多營養師都到美國或者是歐洲去進修回來,我們比較走從國外學回來的一套開始在台灣建置,只是這個過程幾十年過去以後,尤其這十年來營養師的工作增加非常非常多,但是在醫院基本人力設置,其實是幾乎幾十年沒有什麼動,十年以前我們有醫院設置基準調整的機會,那次我們在ICU裡面,其實本來ICU從來沒有要運用說任何一個營養師,而是急性病床一百床用一個營養師,在差不多十年以前ICU醫院設置基準已經規定三十床就要用一位,十五床要用零點五位,我還記得院長在那個場合,我想營養真的是很小的部分,再增加也增加不了多少人,大家都會定睛在護理人員,只要護病比一提出來對每個醫療機構都是很大壓力。所以我們其實做了很久,大家都非常忙,從來沒有注意到給付的問題,我想這個先說明一下。

  • 我想再回答一下委員,為什麼是兩天以上才給付?事實上在ICU裡面,今天兩天就出ICU、離開ICU,大部分我們很多之前專家會議有提到,大概屬於輕症,做完心導管觀察overnight隔天就出去了,他們會覺得排除,當然也考慮到整體經費,兩天以內會排除掉50%,之前重症醫學會本來說排除兩成,後來精算是到五成左右。

  • 剩下是抓人數比,之前我們有提出適應症,我們也去按照ICD-9跟ICD-10,但是後來全聯會為了這個做了google表單,全台灣大概300位的ICU營養師回復我們,其中有十八位跑小兒ICU,幾乎成人ICU已經是全面訪視,尤其醫學中心,這是因為這個醫院評鑑在要求了,評鑑也要求要全面訪視,所以我們醫中的評鑑,ICU每個禮拜要有四個職類四次的查訪,考慮到營養師人力吃緊所以是規定兩次查訪,所以評鑑裡面,相關品質要求裡面都一直在描述,都一直在配合做,剛有提到醫院當然出薪水給營養師,但是醫院花了錢請營養師,但是營養師沒有收入進來,我覺得這對醫院來講是不公平的。

  • 對任何一個職類如果沒有幫忙醫院賺到一定收入的,我想大家都曉得,過去我在三軍總醫院我們跟藥師薪水是一樣的,但是這幾年藥師一直流失,醫院非常辛苦,要應付各種評鑑,paper work到一個程度,我跟大家講真的有時候應付一個評鑑是日夜忙的,絕對不准出國,所以我們現在營養師也一直在流失。

  • 既然已經做了,醫院也請你了,也付你費用了,但對醫院來講是沒有income的,這樣對一些經營比較困難的,大醫院沒問題,品質可以維持,我們教育訓練也不斷在做,但是真的對於偏鄉中小型醫院,他花了錢請營養師但沒有任何一塊錢收入,你們就曉得他是一個很現實的問題,有些我們認為品質是不行的。有個委員提到將近一萬人拿到國家考試考試院的證照,但這就有點像醫師一樣,只是一般性營養師,營養師有的是從事供膳觀禮,有個是外面社區,長照系統也進去,但是醫院裡面是ICU是需要,過去我帶的醫院如果沒有七八年經驗我是不敢把ICU放給你去跑的,因為ICU全部都是重症,都是非常critically,要非常多的文獻,可能有其他疾病,他是一個acute的狀況,他進了ICU有sepsis,這些東西文獻多到不得了,那我們過去一直跟台灣有一個所謂的ASPEN,他是叫靜脈腸道營養支持的一個醫學會,我們在裡面也是跟重症醫師有很多合作,另外就是重症醫學會,也是我們有非常多互相往來的醫學會,這個講的就是重症部分。

  • 剛有提到三百六十塊跟兩百四十塊,我跟大家講,我們為了這個,我們偉銘營養師收集很多日本跟美國的給付,我們的費用只有十分之一,只有十分之一,但是大家都知道一個總額的費用你今天不可能有,我想我們台灣有台灣整個的給付的狀況,所以目前是算時間,剛偉銘講的時間是例如營養師到辦公室,如果我負責ICU病房我看一下我大概電腦看一下哪些要訪視、新病人,或者是病人在我手上需要追蹤的,前置作業我們只抓五分鐘,第一次訪視我們所謂評估,營養評估,然後要開始下營養診斷,需要做營養處置,在ICU重症裡面吃的病人非常少,大部分是打TPN的,TPN對營養師有很重要的目的是什麼時候能把TPN即早地tapping上來,但是你要開始給他腸道營養開始試,可能是插鼻胃管,要開始一點一點讓他試,要挑到適合的配方,讓他逐漸適應,灌的量可以下去的量逐漸多,醫師才趕把TPN逐漸減量,這是我們在ICU裡面非常大的功能,能夠oral吃的非常少。

  • 所以剛剛有提到之前提的適應症,後來很多醫師反對,因為已經是全面訪視,甚至當初我們希望PICU也全面會診,但是成人因為已經全面訪視了就不用做適應症,那個手續是很麻煩的,所以後來我們在專家委員們有兩個,一個台大兒童醫院院長,一個馬偕兒童一院院長,他們後來就說PICU還是全面訪視,但是那個一歲以下new born的NICU,剛剛有一位委員看到專家提的,意思是有些小兒醫院像是院長,開玩笑說他們也是我們之前營養學會的委員,我跟他也常一起出去評鑑,他說一歲以內有些是小兒科醫師就自己處理的,可是有些處理完需要精算,需要用到特殊foumula的時候,可能還是希望營養師進來可以幫忙,他就會用會診的,他可以自己處理就自己處理了,所以才改成一歲以上的一律全面不需要會診,但是一歲以下需要透過會診,就是專家會議這樣討論出來的。

  • 至於錢從哪裡來,剛剛委員一直提到,這就不是我們可以瞭解的,這可能健保署來答覆一下。然後,好,我想大部分的問題,不知道還有沒有什麼漏掉的。謝謝。

  • 請醫管組補充。

  • 剛委員提到去年的針對重症護理品質提升,我們是有提升加護病房住院護理費,這部分預算3.72億,全日平均加成率的調整是增加6.14億,這個部分其實是用去年非協商經費已經滾入基期,今年這個項目的預算,加護病房的營養照顧費是用新增支付標準的四億預算,並沒有用到非協商,非協商的案子是下一案。

  • 好,等一下,剛剛的問題,基本上大概包括三百六十點、兩百六十點,後面都有附成本分析表在後面,各位委員如果要看到底怎麼算出來,其實可以看後面成本分析表。另外有幾個問題,本案我們把它視同新增診療項目,所以新增診療項目就是用今年新增診療項目的預算來支應,有關如何支付,剛剛已經談過了,就是說未滿一歲入住ICU超過兩天的個案由醫師會診,這件事情是新增兒科醫師自己提出來的,原因他說未滿一歲入住ICU的孩子們,大多是小兒科醫師、新生兒科醫師就決定了他的食物,是不需要營養師,由醫師全權負責,只有非常少數要營養師,所以這裡才寫說未滿一歲ICU超過兩天個案需要會診,營養師才進去,但是其他一歲以上入住ICU超過兩天的個案,現在所有routine都是住超過兩天營養師才會進來,現在ICU住兩天以內,住不到兩天的佔所有ICU的五成,所以如果把兩天以內的拿掉,住超過兩天的大概只有另外那五成的人,那些目前依照醫院評鑑都是須由營養師進去做個案評估,所以我們才把適應症範圍定成這樣,還有營養師全聯會提出來的案子,他們有一個初次評估跟追蹤評估所用的時間是不一樣的,所以在點數上是有點區隔,住超過七天的最多就是再給第三次就不再給,如果住三個月、五個月也就只有這樣,這是一個上限的設定。

  • 另外一個有提到,其實我們在專家會議也有提到,有些小醫院聘營養師是不容易的,不太容易聘到,在會場上就有說這個決議,本案如果執行是所有ICU的醫院都可以申報,當然前提是你要有營養師,如果有營養師人力問題,全聯會會協助營養師來給大家聘用。至於大家提到我們在1-21頁提到建議本項不宜作為未來要求提高醫院評鑑設置標準,確實我們專家會議有多位院長提出,往往健保給付之後最後會變成醫院評鑑標準的要求,他希望不要無限上綱,所以我們是把委員的建議錄下來,會後我們會轉給醫事司,但我們不宜在這邊決定要如何,因為醫院設置標準跟醫院評鑑不是健保署執掌,我們只能建議,會轉給醫事司做參考,也把大家的關心把它轉到那邊去。最後一項是如果今天通過,是用新增支付標準預算的專款,那目前因為本案評估起來可能需要的經費達到一點三六億,一點三六億,那我們目前還有餘裕,那我們就可已納入讓他提前生效,不需要再進入明年的總額協商,因為他是新增支付項目的概念。好,以上,Q、B然後庚。你還沒有發言?那B。

  • (刪除)

  • 其實剛有提到認證的部分我們很實務,只要一個認證就要考試上課,辦理一兩個班全部上去,因為全國現在有一萬個營養師,以現在各醫院ICU至少都好幾百人以上,那佔用多少時間可以認證完?如果一個月半一場,年底會不會辦完我都很懷疑。第二個,誰來認證誰,你說學會有理監事,比較有能力看別人的能力嗎?是由誰來決定認證,這是要考是的,看1-21必須要筆試還有實名相關資料,那誰考誰?第三個其實已經很多ICU在很久時間,這些人都沒做其他處理,你還要重新考,這可能就像理事長在ICU裡面十年、二十年,這些人都沒做其他處置,我剛擔心的事說,現在已經是七月底,如果按照一個月辦三場,一場可能要兩三百人,不然到年底,我們常遇到這個情形。

  • 像復健科,一開始居家部分都是秒殺,將來有給付的話,每個醫院都眼睛睜睜什麼時候可以報名認證,因為他需要筆試,他不是網路認定,他要筆試,既然要有筆試一定要參加某個地方考試,這東西裡面在過去經驗都是非常可怕,尤其偏遠地區比如在屏東台東他能不能去那個地方考試,沒有的話就拿不到認證,如果要這樣做,學會要承諾一些事情,多少時間辦多少場,或是具備ICU裡面長期營養師資格,我們怎麼樣做處理,否則單純認證兩個字,他所代表後面其實是後患無窮,那費用對學會來說,一筆五百塊錢就可以了,幾百人耶,都是增加很多人負擔,一千人,這來講其實是不太公平的。

  • 主席各位代表,第一點我想要請教的事如果今天通過了,實施日期追溯還是不追溯?

  • 不追溯,就是預告、公告程序完成。

  • 預告公告才實施?

  • 總額內的專款,新增項目的專款,就是今年內已經協商過的……

  • 是醫院的專款嗎?裡面去提撥嗎?

  • 是啊,對。

  • 還有這個部分,你未來都要用醫院的專款項目來支付嗎?

  • 因為我們每年都有編一個預算叫新增診療項目,一定會滾入基期,這個本來就在基期內。

  • 那你明年109年也……

  • 也會協商這個金額,就是一般總額內的專款。

  • 總額裡內是專項,一般服務的專項嗎?

  • 對啊,專款,每年都有這個項目。

  • 一般服務裡面的醫療?

  • 總額協商沒有每一項列出來。己委員。

  • 我有非常多朋友是營養師,我對營養專業非常尊重,但我個人覺得評鑑要求跟健保給付是兩回事,醫院薪水是兩回事,醫院評鑑有自己的要求,我是覺得比較不適合放在這裡面談。另外就是我是想瞭解,因為我看了營養師法,你們是有診斷醫囑照顧都可以,但是在加護病房裡面病人狀況是比較不一樣,一定是狀況比較嚴重才進入加護病房,跟一般經過診斷營養師就可以介入是不一樣,這第一點是我自己的想法。第二個就是,我們今年如果說像今年主席提到今年可以用醫院總額專款來支付,那明年協商如果不過怎麼辦?

  • 已經在一般服務基期裡面。

  • 一定會滾入基期。

  • (刪除)

  • 我先把問題請教,所以到加護病房裡面,我們每一位病人都要評估做記錄等等,都要做這樣事情,OK。

  • 剛才我的狀況就是ICU其實是由主治醫師負全責,那他治療老實說沒做好要告也是告主治醫師,所以我認為其實要不要營養師介入應該還是要讓主治醫師,主治醫師覺得需要就會,至少在臺灣目前大家的權力負責,權責是這個樣子,所以我贊成張醫師剛剛講的,不管你是幾歲,幾歲以上以下,主治醫師覺得有需要會營養師就會,我是覺得這樣比較好,責任釐清,不然說如果你做的不好,這樣大家就很爭議。第二個就是說因為這個新增項目我也贊成,因為這的確提高品質,提高對民眾照顧的品質,也不會有問題,今天通過進去以後明年就滾入基期,就有預算,現在是現行環境裡面,我是覺得不管你幾歲,因為都是主治醫師負全責,還是主治醫師覺得有必要營養師幫忙介入,所有其他各自專科會診也都是主治醫師主導,覺得不需要沒辦法處理,覺得有需要就處理,我是覺得這樣和整體台灣現在目前的醫療型態比較符合。謝謝。

  • 好,謝謝。還有嗎?L再來I。

  • 我是要呼應一下院長關於人員資格的部分,其實我們有些ICU營養師經驗已經很豐富還要再經過認證,是不是資格條件可以放寬?甚至有些營養師都老師級的了,要進入ICU也不是那麼容易,有些已經很夠資格,是不是條件上可以放寬?

  • 營養師有給我一篇文獻,建議如果要讓病人的營養評估好,應該在48小時之內就要及早介入,我想問的是,假設這個病人營養師在住到ICU第一天就進去評估了,那後面他住了五天,那他第一天的評估費用可不可以申報?

  • 所以不是指要住兩天以上才可以評估?

  • 沒有,他是兩天以上個案才能申請初次費用,照護費。那還有沒有意見?庚代表。

  • 我認為我們今天只通過加護病房營養照護費,我不知道全國營養師公會你對於重症病房的營養師跟急重症病房的營養師?

  • 那就是加護病房。我們現在沒有再有什麼急重症。

  • 只有加護病房跟一般急性病房。

  • 我現在問的是,你現在跟一般加護病房的營養師,那如果一般重症病房跟急重症病房就不給囉。

  • 我們沒有這種,就是加護病房,他就叫加護病房。

  • 一般病房就不給?

  • 現在是沒有給到一般病房。

  • 那如果未來一般病房營養師再提出抗議,要不要給?我現在請教營養師公會。

  • 大家意見都表達完,特別全聯會這邊要說明認證,還有其他。

  • 我請教一個問題,目前醫院需要營養師來的話是我們自費嗎?

  • 沒有收費?病人有需求要請營養師也是?

  • 沒有項目。

  • 好,那我們請全聯會好不好?

  • 不好意思第一回合忘了講認證的事情,大家所熟悉的醫院大多數營養師確實是比較資深的,剛剛也有提到老師級的,甚至有的都工作超過十年,但是之前專家確實也有一些醫師有提醒,我自己是教學醫院評鑑委員,全省我有跑不少中小型醫院,我也看到確實有的時候會有感覺上可能剛進來PGY都還沒走完就直接去接ICU,可能也牽涉到人不好找,我想有很多元因,這次設計的考試,有個委員就問提到最早的時間有可能什麼時候開始執行,那時候是十月一日,因為公會我剛回來接,這件事是非常緊急的,目前我們幾位比較資深的,在我們公會下有個醫院小組,就是全台灣各級醫院代表,大家我們都有談這件事。

  • 所以我們現在設計的是,我們本來想出到一百題,但後來提出考試範圍覺得一百題太多了,而且也來不及,我們就指出五十題,公會裡面有一個e-learing的介面,這五十題我們都會,我們已經開始公告,台灣的一些我們實證的資料,他們在去年初的,是我們重症醫學會跟我們靜脈腸道營養醫學會合出的一本中文參考,這個中文參考也是參考美國ASPEN,2016年跟歐洲2017年ESPEN,當然我們選了這三份資料作為我們考試的範圍,我們預計出的提問,其實各位委員,這就是你們的基本功,我們會放在網站上,我們會直接上網去寫答案,甚至我們還有資深營養師提醒,還要ramdom,要定時換題目,不然ABCD通通都會照超,因為一家醫院有十幾個營養師,讓我們就是上去看一下,你可以重複上去考,所以我估計放上去一個禮拜就要全部考出來了。

  • 所以不是另外辦教育訓練,考出來之後,網上會有證明,他就要送十份的記錄,考試只是最基本的,我們有營養師說考試過了不代表能力是夠的,我們也訪藥師,每人要交六十份,你實際在半年內照顧的記錄提到藥師公會去審查,但是我們沒有這麼多人力,我們就在這個會上,前兩次我們提只要十份,過去三個月提出十份代表真的有照顧病人,我們指示看一下,我們都是邀我們最資深的臨床的組長,或是都有十年以上的,目前已經邀到六位,幫我們一起出題,然後我們會共同審題,所有出題的人共同審,看看有什麼問題,過去我自己在考選部,有審查考試經驗,我就會陪著他們走這個流程。

  • 我們自己審出來會送相關醫學會來審查這五十題,小兒科我們會掛五到十題,我們不是考試,只是告訴你這個是重點,之後他的記錄會送過來,那我這個時程全部都抓出來了,那事實上大家都會被我們push,出考題只有二十天出,怎麼整理時間都抓出來了,審查送了十份病例看完之後就會給他一個所謂的ICU的認證的一個證明,事實上他們還要拿這個到我們各區的健保署去做一個好像就是做一個登錄,之後就可以開始,我們希望10/1不要耽誤大家爭取到的經費,這是我們預計的認證的過程。

  • 那我也再回答,剛才幾位委員提到,就是,剛才有一個委員說要回收,我也想趁這個機會回答一下,這已經是全球進步的國家的趨勢,營養師進ICU,這已經是,我們所有東西都是跟著人家走,我們都不會跑在最前面,事實上我們進ICU也是全面的,這也是為什麼我們在專家會議,有各科醫師,有小兒科也有ICU、急重症、心臟的很多科醫師,他們都會提到,因為其實醫療體系大家非常忙,如果你常規都在看讓他再開會診單,如果我們要求一定要開會診單,那就變成反正一個固定來補會診單,我覺得那就是增加困擾,唯一當初想到的PICU想要會診,連兩位馬偕跟台大的兒童醫院院長都提說不用,PICU也不用,只要NICU一歲以下,這都是他們跟我們討論最後希望這樣做的,事實上在ICU裡面是一個團隊,我想讓委員瞭解,ICU經常常規性團隊主治醫師一定是的,其實每家醫院的設計不一樣,有的是單科醫師要進去,比較中小型醫院,有的是ICU有固定負責ICU主任,那就是全要盤負責,那會固定要常訪,ICU裡面有一個是RT,因為現在很多有呼吸機,那呼吸機調整要怎麼樣去脫離(weaning),這些都是他們也是我們醫事職類新興的科系,有的是護理轉任的,他們也非常非常重要,我們跟他們中間有很多的合作,當你呼吸機要 weaning掉的時候你營養要怎麼調整這都有非常多的我們平常要讀的東西。

  • 事實上也包括,那護理人員是一定的,像我整個討論會的時候,因為我是評鑑委員去很多醫院參加他們的討論會,藥師也一定會在裡面,呼吸機治療師、我們營養師,偶爾有些案例社工師也會進來,碰到一些弱勢家庭,因為超常住院嘛一直沒辦法出去,他都是一個團隊的概念,現在也沒有,主治醫師我們說是一個leader,他是發號施令的人,但是現在醫事職類,他們已經非常仰賴不同職類的醫事人員,因為事實上可以分擔很多事,大家是一個團隊,我想這個是比較重要的。

  • 剛剛我想馬偕的代表,我知道之前營養科主任有line提到,我們營養師很多,不是兩天才去看病人,如果今天剛好禮拜五半夜來,醫院人比較少,禮拜五、禮拜天沒有值班,可能是星期一一大早就要趕快看,他負責的哪些病房是禮拜五半夜住進來,這個就要優先訪視,那如果今天是禮拜一住進來,事實上第二天營養師就已經要全面都看了,營養師看的case,如果你今天只是一個overnight的觀察我們不會浪費時間,因為你要照顧的人次非常多,所以我們照顧完這種大部分一定會住院超過兩天,不用擔心。

  • 那之前在談給付的時候,我們有ICU的重症醫學會的副秘書長,他一直跟我們提到這個是健保給付,你一個禮拜要初次訪視,然後兩天之內再次追蹤,然後兩三天再一次追蹤,一個禮拜有一次,開始的訪視,兩次的追蹤,因為追蹤我們就是要不斷的調,剛剛我們偉銘營養師有提到,因為他的重症病人變化是非常大的,但是我們醫師都強調不是說你給付一次你才看一次,你幾乎要求是天天都要看的,對那種變化比較多的團隊,醫師幾乎不查房我們自己營養師也是要去調的,他幾乎是全世界的常規了,我想這樣解釋。謝謝。

  • 好,兩位,丁委員然後戊委員。

  • 剛剛理事長做很多解釋,我們都非常認同營養師在ICU裡面所扮演的角色,因為ICU裡面可能很多是有鼻胃管或者是一些,營養的介入跟支持是非常重要,剛剛其實已經有個結論,我們願意支付這樣的營養師在ICU裡面的費用。

  • 但是,是不是說在營養師公會裡面對於我們這樣的給付有沒有什麼樣的一個評鑑,一個監控指標,去看有了這樣的給付之後,到底營養這樣的照顧對於ICU病人他們在某一些,譬如說停留時間或者是後續怎麼樣的一些指標裡面去看到,我們給付的這個營養師在ICU以後,他的成效是如何,營養師公會這邊不曉得有沒有去參考怎麼樣的KPI,來看到這個給付之後的確在醫療品質上,病人照護品質上有明顯提升。

  • 好,謝謝,戊委員。

  • 我講的是大原則,現在我們已經快要六點了,六點一結束沒有結論就沒有下一次了,而且我們還要趕回去,明天還有健保會,我們很辛苦的,四個付費者最辛苦都沒有走開,很多人都走開了,我們一個共同決議,我們遵從主席意見,主席怎麼樣解決,我們就遵從就是我們付費者的共同意見。

  • 好,謝謝,庚代表。

  • 我是支持這個案通過,主席裁決以後讓他通過,但我有個要求,明年三月份以前希望健保署針對這個加護病房營養照護費,給我們做一個專案報告,在健保會做專案報告,附帶要求,三月份以前給我們一份專案報告,未來希望營養師公會每年度也給我們一些資料讓我們參考。好不好?

  • 謝謝兩位付費者代表。本案事實上是專家小組會議已經討論兩次,專家小組會議的成員也有重症病房的主任,就是ICU的主任,也有院長,也有很多專科醫師,大家跟營養師公會全聯會做充分討論才有這個提案,所以適應症範圍是經過討論的,那目前剛剛大家有再質疑超過兩天個案沒有醫師照會這件事情,就現在常規已經是直接進去評估,因為每一個個案都需要營養師進入評估,成為routine,所以沒有經過程序。

  • 另外一個大家對於認證的部分有很多質疑,擔心太多的困難,剛剛全聯會這邊已經提出他們的方案,就是要透過e化的方式大家非常的方便,最後也是透過e化來發這個證書,但是要來申報這個碼,必須取得資格的營養師要跟分區業務組來做報備,然後申請,以後這個營養師才能申請這個費用,所以這個程序應該還是算周延。另外一個是大家,剛剛委員在提的評估的部分,大家請看1-21頁,這次專家會議我們也非常關心,就是7月10日這次,就如同營養師公會全聯會認為經由他們評估會降低病人併發症、縮短ICU病房天數,這是倒數第三行。

  • 所以我們也在專家會議有要求說本案執行之後希望一年後能夠請營養師公會提出成效評估,這部分也要一點時間,至少要一年給他們,他提出對於病人的好處,剛剛代表有提出是不是明年幾月,我認為應該給營養師公會全聯會一年的時間,讓全聯會這邊評估之後提成效評估之後,我們再送到健保會讓各位委員瞭解,這樣比較合理。

  • 主席,我更正一下,我不是叫他們評估報告,我是說你在明年三月以前,這筆錢總共用掉多少,做專案報告。

  • 那沒有問題,那不叫成效評估,那應該是預算執行率。

  • 我是說就這個案子作專案報告。

  • 好,我們會把執行情形跟健保會做報告,這個案子因為已經經過委員們充分討論,大概預算也在今年的醫院總額的一般總額內的專款還可以支應的範圍,那總經費要一億三千萬左右,我們是不是讓這個案子在這個架構下通過?

  • 我想這是,營養師在ICU是非常重要的人物,這我們都很瞭解,但我想知道,這邊都沒有提到一個營養師究竟一天他可以申報幾個?

  • 合理量嗎?因為ICU有幾床要有幾個營養師的配備,這個現在應該是設標裡面就有,另外一個就是我們有來要求,如果他沒有做事不可以報的,不是每個報案都可以routine這樣報,他必須有營養評估記錄,如果因為病人數太多做不完評估,未做之個案也不能申報,要有做才能申報,而且營養評估紀錄要附在病歷裡面。

  • 怕的是他做太多,營養評估第一次評估可能用三十到四十分鐘,可能有的小額機構做了兩天一個可是病人初次評估也不用那麼多,我覺得只是用病人住的天數來看的話可能對這些功能沒辦法突顯出來,因為用住院天數來看,而不是疾病嚴重度等等去看,怎麼知道照護是真的有必要性,還可以再有一些indicater出來讓我們更瞭解。

  • 那這個我們護理界代表提出的,全聯會這邊如果這次有通過,請把成效評估的部分把這塊放進來,會不會有些人因為品質有問題,沒有好好去做評估等等,好,合理量因為目前我們沒有在這邊呈現。O。

  • 有個問題再釐清一下,當初用藥品質的安全裡面就寫很清楚,藥師要去做什麼認證,提供什麼樣的資料,可是這個方案裡面從支付標準是看不出來。所以在公告這端……

  • 有,請看一下1-28頁,申報必附的附件,內容涵蓋營養評估、營養診斷、營養品質的追蹤,1-28,我們這個是列入支付標準裡面。

  • OK那第二個就是在申報醫令端是不是要把營養師的ID填報上去?

  • 因為要個案登錄,以後要申報他的ID,符合資格的ID才可以來申報這些嘛。好,那其他?

  • 營養師學會也建議合理照顧量,是不是以後也要提出來?

  • 其實應該現在就要訂。

  • 因為照他們成本分析,初次評估我大概抓五十分鐘,然後複評差不多大概三十分鐘,我猜啦,因為我看不到成本分析表,但是如果是這樣的話初次評估八個小時上班最多是有一個量,這部分確實是有需要,因為照他們的,其實費用滿高,支付費用滿高的,而且照他們評估初次要五十分鐘,複評大概三十分鐘左右,當然他就有一定的量,病例寫一下十分鐘,那一個ICU二十個病人搞不好他一天看完,結果全部給你申報,這個是不太合理。

  • 全聯會對這塊的看法呢?

  • 我想因為我們有醫學中心,我們也有教學地區醫院,那病人的嚴重度確實是不太一樣,所以事實上這樣設計,我們初診當初估的是40分鐘,包括前置大概45分鐘,我們追蹤設計是30分鐘,事實上在ICU裡面我們營養師會跟我一直argue說我們要配合醫師查房,幾乎一個禮拜要查好幾次,因為雖然剛才ICU重症的委員他也是評鑑委員,他說他們要求的是營養師只要兩次,事實上我最近聽到的,最近醫學中心進入評鑑的預評的幾乎都要求要四次,這些時間我們沒辦法那麼複雜的去計算,就是去跟醫生查房的我們都算追蹤,我們用的時間就是這樣估計出來的,那你如果嚴重度低的,他有可能,是,對,就是抓一個平均值。

  • 主席這個案子剛才已經通過了,至於這個合理量請健保署去規劃,下次給我們評估報告,未來一年評估報告,我們認為不合理的時候再提出來。

  • 那這樣就謝謝各位委員,那我們就是本案就是通過,然後合理量的部分保留我們健保署跟全聯會會後再探討,然後也寫入支付標準裡面的規定,這樣好不好,謝謝,本案通過。那我們現在處理B說,他要取消發言紀錄?

  • (刪除)

  • 那剛剛瞭解之後,全錄還是會記,會議記錄,我們請這位說明。

  • 不好意思,我是唐鳳辦公室的詹壹雯研究員,我澄清一下,我們今天的實錄會有十天的編修期,我們並不是即時公開,那當您說了之後我們會直接由記錄直接刪除,沒有問題。

  • 我們會有十天編修期,給大家確認過才會公開。

  • 好,就放心了,本案討論到這裡結束,讓我們討論一下附帶決議的部分,剛剛大家有提到以後類似這個管道進來要如何處理,那現在請委員表示意見。請R。

  • 因為這是上級長官、上級政府的政策,開放電子平台讓大家提案,我想這個政府有他的想法說給民眾更多管道,理論上我們就要處理,就剛剛主席講的,我們更累,我是覺得還是維持現在這樣的方式,就來這裡一併討論,然後其他正常的管道的案例討論,那當然未來我們作為代表也不應該他從哪個管道來,我們都是依自己專業,該過的就讓他過,不應該過就讓他不過,不要因為他從哪裡來。

  • R的意思就是比照本案,那P。

  • 我覺得因為透過那個平台連署事實上是上網連署,到底連署人背景是什麼,其實我們大家不知道,那畢竟在醫療這邊我們是有專業,應該要有一個篩選的程序,因為像這個案子進來其實不是我們討論,進來以後就到專家會議去討論,你們就收案就到專家會議討論,等到專家會議開了四、五次會議才到我們這邊來,逼的我們要討論下去,因為前面都討論過。

  • 所以如果不是循包括醫學會或我們平常提案程序,要先經過我們這個委員會討論到底成不成案,如果我們認為成案那我們交付專家委員會討論細節,如果大家覺得根本不用討論,那我們這個會議就可以回覆行政院說就可以討論不成案,我覺得要先經過這個程序比較適當,而不是進到專家會議時間都花了資料都收集了,到我們這個委員會被逼著一定要繼續討論,這樣不妥啦,所以我認為說如果透過那個管道來先在我們這邊先立案,不介入實質討論,但是討論說到底要不要成案,以上。

  • 好,那還有沒有?戊代表,再來庚代表。

  • 主席,這個一定要有分啦,你看現在是國安會來。

  • 是國發會。

  • 這平台要注意喔。

  • 國發會的平台是open給所有的國民。

  • 比他的階級更低的有沒有。

  • 對不起漏掉了,請,不好意思。

  • 雖然這個是公共政策網路參與平台,我希望你們行政院記清楚,雖然你們公民有提案權,我們有否決權,但是不要忘了健保法第61條寫得很清楚,我們總額協商以後不能去變動任何支付項目,這個是在健保法六十一條寫得很清楚,在我們健保會的年度總額協商的規則裡面也有寫得很清楚,經過我們總額協商,醫界代表跟付費者代表協商外以後的總額項目不得變更,那第三項就是牽涉到你今天的費用,當然我們今天主席很靈活用了醫院的專案項目來做,假使醫院的代表全部反對,我不讓他進入新增項目的時候,我們也尊重醫院代表的意見,我們付費者也會尊重。

  • 但是今天你是一個新增項目,我的建議未來如果有這種國發會來的公共政策網路參與平台的案子進來以後,你經過專家學者開完會以後,應該要進入健保會,先由健保會討論,討論決定以後再以我們這個醫療共同擬定會議去決定要不要支付這筆款項,我認為程序上是這樣子,那因為今天已經到醫療共同擬定會議了,已經跳過健保會的決策了,所以我也尊重主席就是說,就用醫院總額的其他預算去支付,但是如果你未來要增加一個醫療支付項目,你必需要經過健保會總額協商的程序,才是一個完整的程序,所以我認為如果當初健保署聰明的話,就把這個案子丟給健保會決定。

  • 那還有嗎?Q。

  • 其實我要講的跟代表很像,但我要講的是說,不管這些人是用新增項目,事實上排擠了,當初協商就是覺得有多少新增項目,有這個想法才編這個預算,現在插了一個未來有新增項目不好意思沒有錢了,這是一定的道理,我覺得國發會既然有這個平台,這麼便民、這麼好的用意,很簡單,每年我們低推估跟高推估都是國發會在協商,那你就編一個特別的預算或專款,這樣也免得跟健保會沒關係,那是我們政府另外編預算出來,否則沒有帶錢,不然每次來都說要怎麼做,我覺得這是非常不合理的,今天有全部實錄,還是要把這段講完。

  • 剛才代表過一句話,說由健保會通過以後再拿到這邊,如果健保會通過這邊不通過,那要怎麼辦?這要怎麼解決?健保會通過這邊不通過?那就由啦,那就由健保會決定為什麼要過來?

  • 好,謝謝,大家還有沒有對這個程序有意見,這樣啦,跟各位報告一下,本案今天程序就是走了我們所謂的新增診療項目,因為那就是新增診療項目,那我們每年新增診療項目都有框列預算在那裡,但很難知道完全哪些項目,因為也有可能有新的,是有一點把預算框列下來,可能有一部分知道一部分還不知道,今天這個案子,正好今年已經七月底了下旬了,目前還有預算,那我們就優先來使用這項,那當然也要經過各位代表同意才可以做。

  • 程序上這個案子現行是這樣,但是現在有人建議說,是不是如果有這個案子進來,先到共擬會議來討論要不要成案。有兩個選擇,一個是先到共擬會議,一個是到健保會,這兩個,這兩個動作都是想要決定這個案子要不要成案,要不要進入討論,而不是決定通不通過,對不對?那現在就有兩個建議說,是不是應該到共擬會議要不要成案,還是到健保會?

  • 那我要這樣子跟大家分析一下,這已經是新增診療項目,這個新增診療項目理論上不會到健保會,通常會到共擬會議,因為依法就是共擬會議去決定診療項目跟支付標準,所以他,健保會只有決定預算要多少,我們不要超過健保會核定的預算,但是這個預算是不是在哪些項目上,就透過共擬會議決定。

  • 所以如果大家覺得這個案子以後要這樣走,那就是兩個選擇:一個是照現在作法,一個是如果是這樣的話就先到共擬會議做討論成案與否的提案,那如果成案我們再循專家會議再回到到共擬會議再做最後決定,就是這樣的選擇。

  • 另外就是直接進到專家會議,因為專家會議也在做准駁,很多項目到專家會議也是不通過,並沒有說一定都通過,所以這兩個選擇再就教大家。那對於委員提的要提到健保會,因為過去這個案子整個程序是不需要到健保會。就這兩個途徑大家認為怎麼樣妥適來做一個討論。

  • 我覺得是這樣子,因為今天這個案子其實讓很多委員我覺得不是很舒服啦,所以大家一開始會有那麼多程序的意見,那為什麼不舒服,在這邊是強迫一個案子讓大家討論,那為什麼變成強迫一個案子,因為專家會議已經開了三、四次會議。

  • 我的想法是如果不經過我們先到底確認成不成案,到時候又經過原來程序專家會議開了三次、四次、五次,到委員會要不成案嗎?不成案那專家會議不是浪費時間,我覺得程序上一定要先經過到底成不成案,就算成案以後到專家會議,後來到這個會議也不一定透過,也可以說對不起我沒有錢啊,但是至少要先經過這個程序。

  • 可能在一開始就根本沒有意義,我在這邊不成案就否決,第二個可能是有點道理,那我們專家會議先研究一下他的錢、適應症什麼亂七八糟的東西,但是真正回到這邊我們也有專家會議通過但是到我們這邊不通過,也是有啊,那到我們這邊不通過還是可以reject掉,所以我認為是走這個程序會比較好。

  • 好,那這樣子的話,請庚。

  • 我尊重主席決定,但不要忘了這筆錢進入一般服務之後,營養師拿得到錢嗎?

  • 這個又是另外一件事。

  • 那醫院如果不給,一樣的道理,如果未來要不要專款專項處理,如果要專款專項處理就要回到健保會,所以我的看法是這樣子,因為很多醫院,我們健保會通過的錢他不是全部都給醫護人員,有的五十對五十,有個六十對四十,不要忘了說這筆錢不是全部醫護人員都拿到錢。

  • 雖然我們不管到支付那項,我們管不到,可是我們知道很多醫護人員反映他們拿的錢只拿30%、40%,最高拿到50%而已,但是如果營養師這部分認為可行,就應當新的人的對象,就跟護理師一樣專款專項來做,那這筆錢就會很明確,每年列在醫院專款專項就很明確,就每年多少錢給護理師用,給營養師用。

  • 所以為什麼今年護理公會希望把二十億拿出來專款專項,不要放在一般服務裡面,我想這些都有用意,我的談話表示是這樣子,至於明年會不會把護理師二十多億拿出來在專款專用,不用在一般服務裡面,我想到明天也要聽護理師給我們分析更徹底一點,謝謝。

  • 好,謝謝,那這是明天的提案啦。那我們本案就僅止於透過國發會平台進來的案子才走這個,至於其他透過醫學會或是相關學協會進來我們還是進到專家再到共擬,好,那大概就這樣。H還有L。哪一位要先?

  • 我是要回應代表,代表都很重視我們醫療的問題,不過我要說明的是說,並不是各醫事人員申請的這些費用都是要給他們的,這些費用因為各醫院已經給他們薪水,今天他們會提出來主要是他們除了一般的服務以外,他們對於在加護病房的小孩子,一歲以下、一歲以上的,這些小孩子要特別做的營養諮詢或者是營養的服務,所以要申請健保給付。

  • 所以他們已經,我們都是按照市場的規定,除了公務人員以外,其他都已經拿了薪水了,如果我們所有的費用拿回來的,都要給這些醫事人員或護理人員,那請問他們的薪水是要訂0嗎?然後你有收入我才給你這些錢嗎?所以不是這樣嘛,我大概只能做這樣說明,也讓我們營養師公會瞭解不管你三百六或者兩百四,這個錢是訂在某一個收費標準,而這個錢怎麼運用是另外一回事。

  • 我只是想問國發會受理的案子是一定都要接收嗎?已經知道我們自己有申請方式了,是不是國發會那邊可以先過篩,如果有人再提支付標準的增修,可請其以走正常程序跟健保署申請,不用提國發會……

  • 沒有錯,我們已經跟唐政委辦公室做這樣的說明,他們也理解,但我們不能保證是不是都沒有。

  • 所以今天做決議也好,萬一又有,我們有一個程序可以走這樣,好不好?那大概是這樣,那我們今天這個案子我們就做成一個附帶決議,以後如果還有這樣,我們盡量不要有,如果還有就照剛剛那樣先到共擬會議先決定成不成案,大家同意的話我們就做這個附帶決議,那本案就討論到這裡。