這個案子是民眾在國家發展委員會公共政策網路參與平台的「提點子」，建議新增加護病房的營養照護費及病房營養照護費的2項診療項目案，第三案是因為要配合「開放政府協作會議」的精神進行，所以我們等一下現場會有行政院所派代表進行逐字稿的會議紀錄。

但是我們委員的個資不會外流，不會有委員的個資名字，只會有A委員、B委員、C委員這樣的程序。

剛剛討論的那兩案是沒有做逐字稿，是按照原來會議方式，只有第三案做逐字稿。這個案子是民眾尤營養師，坐在我們這邊，他在國家發展委員會的公共政策網路參與平台的「提點子」中做建議，而且在108年3月18日的時候，附議人數達到5,000人，因為這樣子而成案。

按照108年4月開放政府聯絡人工作推動會議裡面，本案經過我們的政委辦公室跟各部會討論投票中選協作會議的議題，所以必須要以擴大辦理開放政府的精神去廣納很多不同利害關係人的意見，針對議題不同的面向來作討論，所以才會成立今天的這個案子，進到我們的專家諮詢會議裡面來討論。

我們的討論過程還是按照原本專家會議的精神去作討論，現場只是有做逐字稿的相關紀錄，這個是以上說明。

所以這個案子確實有一點不一樣，是因為案源的來源不太一樣，但是因為類似這樣子增加一個支付標準、增加一個項目，對我們整個健保的系統來講，就是需要經過專家會議的討論、以及共擬會議的討論這兩個階段，我們今天就進行專家會議的討論。我們接下來宣讀本案的內容。

依據提案人 108年5月27日電子郵件，主要訴求係建議健保新增「加護病房營養照護費」、「病房營養照護費」等 2 項診療項目，重點說明如下：

1. 建議新增「加護病房營養照護費」： 詳頁次311-319

* (1) 診療項目概要說明：A. 病患營養評估、營養診斷與支持。B. 依病況需求進行營養照護介入及評值、追蹤數次 。

* (2) 建議適應症： A. 蛋白質熱量營養不良症；B. 營養缺乏 ；C.消瘦性小兒惡性營養不良症；D. 其他體液、電解質及酸鹼平衡疾患；E. 開放性中央靜脈營養物質輸入；F. 急性呼吸衰竭；G. 急性腎衰竭；H. 功能性腹瀉；I. 起因於潛在病的糖尿病，伴有高血糖；J. 體表面積10至99％之燒傷，共10項適應症。

* (3)主要臨床功能及目的：加速脫離對靜脈營養的依賴、提供最適切的熱量、蛋白質、電解質與必需營養素、降低給食不足或過量所導致的併發症、縮短ICU住院天數、降低30天內再入院率。

* (4)建議支付點數：800點。新入住個案必須評估營養需求並確認給食途徑與劑量，持續監測腸道耐受狀況及相關徵候，配合醫囑調配適當營養配方及給食方式，處理營養相關併發症，紀錄表單填寫與其他相關職類醫事人員討論，以達共同照護。

* (5) 建議適用類別：限地區醫院以上、住院使用。

* (6) 類別屬性：治療處置。

* (7) 執行頻率：每案申請1次；依病況需求進行營養照護介入後追蹤評值數次。

* (8) 治療期間：每案加護病房入住期間。

* (9) 目前費用來源：醫院自行吸收。

* (10) 技術成熟度：目前已常規施行加護病房營養照護。

* (11) 專科別限制：符合營養師法規之營養師。

* (12) 人員資格要求：具地區醫院執業年資累計滿2年以上，且實際參與加護病房團隊照護至少3個月，經筆試通過並提出至少10筆加護病房病人臨床營養照護紀錄，經中華民國營養師公會全國聯合會，邀請成立之工作小組審核通過。

* (13) 費用申報時必要之附件：個案臨床營養照護內容，內容需涵蓋：A. 營養評估。B. 營養診斷及處置。C. 營養評值、追蹤。

2. 建議新增「病房營養照護費」：

* (1)診療項目概要說明：A. 病患營養評估、營養診斷與處置。B.依病況需求進行營養照護介入及評值追蹤。

* (2)建議適應症：A. 蛋白質-熱量營養不良症；B.營養缺乏；C. 吞嚥困難，共計3項。

* (3)主要臨床功能及目的：降低營養不良所導致的衰弱易感染、疾病或傷口復原慢；增強體力及自我照護能力、提升生活營養品質、縮短住院天數、降低30天內再入院率。

* (4) 建議支付點數：400點。（評估營養需求，依其疾病及生理影響、咀嚼及吞嚥功能、消化及吸收狀況給予適切治療餐點，並對家屬及個案進行營養衛教，強化其識能及自我照護能力。

* (5) 建議適用類別：限地區醫院以上、住院使用。

* (6) 類別屬性：治療處置。

* (7) 執行頻率：每案申請1次；依病況需求得數次進行營養照護介入追蹤。

* (8) 治療期間：每案病房入住期間。

* (9) 目前費用來源：醫院自行吸收。

* (10) 技術成熟度：已常規針對病房有需求之住院個案，施行營養照護。

* (11) 專科別限制：符合營養師法規之營養師。

* (12) 人員資格要求：具地區醫院以上，執業年資累計滿2年。

* (13) 費用申報時必要之附件：個案臨床營養照護紀錄，內容需涵蓋：A. 營養評估。B. 營養診斷及處置。C. 營養評值、追蹤。

(三) 參考價格：

1. 提案人建議支付點數：

* (1) 「加護病房營養照護費」：建議支付800點。

* (2) 「病房營養照護費」：建議支付400點。

2. 國際支付情形：查日本平成30年度診療報酬點數：住院營養指導費，醫院支付點數為第1次260點(含衛教30分鐘以上)，第2次後200點(含衛教20鐘以上)，限每週1次。對象為醫師認有必要給予特別飲食(如心臟疾病及妊娠高血壓症候群等患者的減鹽飲食、12指腸潰瘍患者的潰瘍飲食、高度肥胖的治療飲食、克隆氏症及潰瘍性結腸炎等患者的低渣飲食、消化道術後飲食、癲癇飲食)等患者或為癌症患者、吞嚥飲食功能低下患者、營養不良患者。

(四) 財務評估：本案2項如建議納入健保給付，暫依提案建議支付點數及適應症估算，增加財務支出約1.3億點。

1. 「加護病房營養照護費」：以107年健保申報資料庫統計，以申報加護病房且主次診斷碼符合10項適應症之住院案件，同一次住院當中不同日進出ICU視為不同次估算，合計146,510人次，並以建議支付點數800點估算，增加財務支出約1.2億點。

2. 「病房營養照護費」：以107年健保申報資料庫統計，以申報住院案件且主次診斷碼符合所提3項適應症者估算，合計19,810人次，並以建議支付點數400點估算，增加財務支出約800萬點。

(五) 健保署說明：

1. 為避免供給誘發需求且避免浮濫申報，有關適應症範圍之合宜性，提請討論。

2. 有關「加護病房營養照護費」執行人員資格，提案人建議具地區醫院執業年資累計滿2年以上，且實際參與加護病房團隊照護至少3個月，經筆試通過並提出至少10筆加護病房病人臨床營養照護紀錄，經中華民國營養師公會全國聯合會邀請成立之工作小組審核通過。相關筆試、營養照護記錄及申請作業流程，請提案人補充說明。

這個資料裡面還有一些成本分析，是不是哪一位同仁再補充說明一下。

請各位委員看一下pad上有「討三」的補充資料，剛剛宣讀的相關議程，剛開始提案人所送來的加護病房營養照護費，建議支付點數是800點，病房營養照護費的建議支付點數是400點，後來提案人有送來成本分析表，看一下補充資料裡面的附件3－1，這個是提案單位送來的加護病房營養照護費成本分析表，主要是以營養師一人來作計算，耗用的時間是93分鐘，在附件資料第2頁的作業流程裡面，從前置期一直到後期營養師所耗費的時間，成本93分鐘就是從這邊累積計算而來的。

附件第三個資料是本署針對加護病房的營養照護費，以醫事人員的耗用時間93分鐘，所做的校正後成本分析表，就是以提案人所送812點的加護病房營養照護費成本做校正，因為營養師是醫事人員，每分鐘成本是8元，以93分鐘來算，人員成本是744點，再加上作業跟管理費用的話，校正完是792點。

下一頁附件3－2是整個病房營養照護費的成本分析表，營養師的耗用時間是63分鐘，本次提案單位修正後送過來的點數就會從原本的建議400點增加為415點。下一頁是整個作業流程，從前置期一直到後期。

在這一項本署的成本校正裡面，我們針對醫事人員也是以每分鐘單位成本跟提案單位不同做了校正，再加上作業及管理費用，提案單位提了25％，本署校正是6.54％，這樣換算出來的話，這一份的成本校正是536點，這個是對整個支付標準上的建議點數作說明，也就是加護病房營養照護費從原本提案單位所提800點，重新送成本分析是812點，本署校正後是792點，如果是病房營養照護費的話，原本建議400點，重新送成本分析來的時候是415點，經過本署校正之後是536點，以上說明。

謝謝。這個部分因為是提案人透過國發會的「提點子」平台提案，也獲得5,000人的連署附議成案。

現在邀請提案人尤營養師，你要不要補充說明？

主席、各位長官們大家好，我是聖馬爾定醫院的營養師，我是偉銘，謝謝有這一個平台可以讓一般的民眾可以在上面針對工作上或者是針對一些一般的民眾有任何問題的話，能夠有機會可以發聲，也很感謝有五千位的民眾或者是同事連署，讓我們有機會可以在這個會議上討論營養師在醫院當中工作上的一些問題。

我這邊要說明的是，我在醫院裡面工作快十年的時間，從團膳到一般病房，再到現在的加護病房，這樣一直走上來，我發現到營養師在醫院裡面的確真的是為了住院病人的健康，然後做積極的營養照護治療。

可是我可以發現到的是，我們跟醫院在申請一些健保給付時，發現到醫院給的都是我們病人治療餐的伙食費或是一些廣泛飲食的伙食費，但是營養師在營養照護上的成本，並沒有特別的支付，站在醫療公平的原則上，其實每一個醫事人員都應該獲得適當的一些給付，應該是會比較合理。

營養師在加護病房跟病房裡面做的積極照護，我相信前輩的營養師他們都已經做了三、四十年，我只是比較晚輩，後面十年才跟上來，但是我發現這個問題之後，我也找不到什麼管道能夠把這個問題點出來，因此透過這個平台，也很謝謝唐鳳政委辦公室和國家發展委員會的這個平台，讓我有機會作說明。

謝謝你。我們有相關的營養師全聯會、膳食營養學會及營養學會，有沒有哪一位要補充說明的？

主席、各位專家，大家早安兼午安。

其實我是營養師全聯會的理事長，目前服務於衛福部雙和醫院，我也工作了36年了。在前輩指導之下，我們一直認為理所當然照顧住院病人的營養、指導他們的一些飲食是非常重要的。

而且在加護病房的這個團隊，TRM這樣的照護病人、以病人為中心，這樣的概念非常地強，所以我們理所當然照顧住院病人了，我們從來沒有去想到透過健保這樣的支付費用，所以年輕的營養師就會想說我們應該要有讓醫院正視到其實我們是醫事人員，我們也參與了病人在照顧的這一環裡面，是否可以透過健保的支付，讓醫院覺得營養師不是一個可以裁掉，可以有、可以沒有的，所以偉銘營養師提了之後，我們非常地贊同，我們透過這個管道（附議）。

當這個案子成案之後，我們全聯會醫院組的委員們、常務理監事立刻思考怎麼樣把這樣的東西呈現，這也是我們第一次蒐集很多的資料；當然在整理資料的過程中，我們還缺了一些東西，然後一直在補。

確實要呈現過去在撈資料的時候，不是這麼清楚，我們在照顧病人上，一年當中有多少個住院病人，但是我們有去照顧，我們就默默地在做這一件事，默默呈現，但當我們要撈健保署的big data的時候，我們撈不到，這一些人經過了營養照顧之後，他是不是有前後的對照，確實是沒有。

我們鼓勵年輕人做這樣的提案，所以我們全力地支持他來做，以上報告。

謝謝。還有嗎？

謝謝主席、健保署這一次安排這樣的提案討論會，我想我也很簡單地先自我介紹一下，我是民國62年進入三軍總醫院，從輔仁大學畢業之後，那個時候我們有一位朱丙奇（音譯，下同）新陳代謝科的主任，那時營養師好像歸屬他管。

剛開始的時候，營養師做很多糖尿病的門診，因為朱丙奇主任在國外出國回來之後，照顧糖尿病的團隊裡面沒有營養師，然後營養師也沒有真正地接觸病人，他覺得很奇怪，所以那時他有很多的要求，幾乎每年有一至兩個營養師任用進來。

我的印象是，大概在64年至65年的時候，所有的營養師，那時三總在汀州院區那邊有軍方病房，也有公、勞保的病房，我們除了接管供膳的任務之外，我們就開始跑病房，然後進ICU，所以我個人的經驗是，從那個時候開始，營養師進入，大概已經好幾十年了，當然初期的品質一定沒有像現在這麼優質。

這一次非常謝謝偉銘，我覺得他有一點讓我覺得初生之犢不怕虎，覺得該做就很有這樣的熱情來處理，其實後續非常非常多的工作。我自己是上上任的公會理事長，我做了兩任，目前我也是常務理事。

其實我們營養師在線上都非常非常地忙，我們在醫院整個醫療團隊裡面，其實我們算是非常弱勢的，護理人員一發聲的時候，他們號稱上萬（人），我知道護理師公會是所謂的10萬大軍，我們就是幾千人，所以我們又非常忙。

現在所有的一些評鑑，幾乎這幾年一直在加重我們的責任，像ICU一定要看、CCU一定要看，RCW、甚至區域級的醫院也要看，政府開的糖尿病共照網、CKD共照網，現在又開始推CV共照網，當然除了醫院評鑑要求之外，醫院設置基準，我們在前兩年人數確實有稍微增加，但這個人力永遠跟不上我們被要求的工作。

很重要的一點，我想大醫院、營養師、營養部門主管都是拼死維持一定的品質，但一些對於中小型的醫院，經營上是比較困難的，事實上對營養師薪資壓得非常地低，我過去也是教學醫院評鑑的委員，我想跟○院長曾經也一起出去過，也會發現今天一個還沒有受很好訓練的營養師就進入ICU的時候，我們覺得他的品質是堪慮的。

為什麼會這樣子？因為沒有健保給付，我想現在所有的東西都是健保給付導向，今天符合醫院設置基準，30床用一個營養師，但是用出來的人有沒有經過一定品質的訓練，我覺得給付真的是導引所有的事情。

過去我們其實有非常多的文獻，在國外，我想包括東南亞的部分，大家都已經知道，如果營養師對病人照護得好，其實確實可以有非常非常多後續的一些效益，我個人在2004年左右，我曾經去日本一趟，他們為了2000年開始推的「介護保險法」，他們發現到2004年的時候，簡直是財務保障，他們就有做很多大數據的分析，因為他們發現照顧最多的、倚賴度最高的是男性中風的病人，他們發現在依賴度低的時候，讓營養師做營養相談，他們發現後續的效益是非常好的，所以現在甚至全面一些學校都開相關的科系，然後營養師去參觀，他們光是一個低鹽飲食，那時就給付差不多新臺幣200元，光是一個很簡單的低鹽飲食衛教。

非常謝謝偉銘剛剛講的，他非常有勇氣，我們營養師公會全聯會也支持他，事實上我個人會覺得沒有什麼經驗，也很謝謝健保署組長、科長之前都有指導我們一個案子要怎麼樣成功，我們也知道總額預算的管制，所以我覺得我們是用很謙卑、低調的態度，當初其實很多的資深營養師，希望提的是門診給付，但是這一次我們把它放掉，我們覺得最優先的還是ICU。

病房其實也很重要，但是我們也考量到總額的管制，其實他們當時是算400元，剛開始沒有經驗，我當時也沒有參與很多，其實400元我覺得真的不夠，怎麼算都是不夠的，除非是用很低薪，用一些品質不是很好的營養師，那就是很勉強。

我剛剛聽科長報告，其實試算那一些結果，是遠遠高於當初所提的400元。

不過我覺得金額多少，我想這是一個開始，對所有醫院的營養師，其實對於一家醫院不會增加太多的收入，但我覺得是宣示性的動作，我們今天認真照顧病人，我們就應該要有給付，以上補充說明，謝謝。

謝謝。歡迎委員來表示意見。

因為有逐字稿，所以我很小心用語（笑）。

基本上我先表明我的態度，我絕對是贊成這一個議案，他們花的時間一定遠遠高過800點、400點，這個是一定不用講的，我們在跟營養師接觸的時候，在過往之前，他們應該真的是做功德，全部是對病人做貢獻，所以就我們知道有些醫院是單次住院，讓家屬自費，我沒有記錯的話是，是自費300元，一次住院從頭包到尾，醫院用這樣的模式希望增加營養師的收入。

我用20床的加護病房，然後平均住院天數是7天，周轉率是4.5天，就是住90人次裡面，一個月可以住到90人次，如果簡單來算，可能會有70個人次超過48小時的狀況下，我先假設自己的建議，我認為大於48小時以上才給付，因為有很多進來過水出去的，照理說應該不要的話，可以一個20床的加護病房，要多給付5萬6,000元，這樣對於營養師是能夠肯定他專任，我個人的看法是這樣。

但是我從現在營養師全聯會或者是營養師所提出來的做事態度，從前置期、初期、中期跟後期，分成四期裡面，大概從48小時5天至8天分成四段，一次800點，其實是在8天的病人才會付到800點，所以假設他只住3天，要不要支付800點，這個可能等一下聽各位老師的看法，因為我覺得健保的精神就是有做事要給錢、沒有做事不要給錢，所以這個可能整個分段上要稍微看。

我個人的看法是，我建議其實大於48小時以上的病人才列入Criteria，因為1億多點，全臺灣的加護病房增加這個費用，其實真的不低，但他們的貢獻真的高，如果我們的支付標準委員會，一年有40億可以用，我大概認為提高到1,200都沒有問題，但我們很清楚我們的費用是真的有限的，所以如何用在刀口上，所以我會建議48小時以上才去給付。

原因是現在營養師的SOP，就我知道是兩個工作天內去看這個病人，我們為什麼訂兩個工作天？因為營養師幾乎都沒有休息，所以六、日不敢要求他，所以才訂兩個工作天，因此如果健保要給付的時候，就要請全聯會去思考要訂兩個工作天，還是48小時，這個要去想一下。工作天的意思是六、日進來的，就沒有辦法報，除非你要做，這個是要先想清楚。

另外，ICU的營養師要不要有照護的上限？這個要幫營養師說話，他們做的東西包山包海，我們提高了健保給付，假設醫院不能回饋給營養師，是增加人力，實際上是沒有好處的，醫院增加錢，累死營養師，就我們認識的營養師應該是假日常來看病人，延遲下班、不能報加班費是很常見的事情，他們的確非常非常地弱勢，所以營養師的照顧上限要不要訂，到時再跟醫院作討論的時候，可能也可以保護到一個營養師。

再者，同次住院、不同次的住院日進加護病房，要不要隔次算？要不要再打點折？我們知道實際上的操作，這個病人今天出ICU、明天入ICU，這個其實都是一樣的，nutrition goal大概不會變，在不會變的情況下，給付是不是一樣給這個費用，我覺得這個也需要討論。

最後其實要提的是，我覺得地區醫院這一次要不要進來？如果地區醫院願意給足夠的營養師、足夠合格的營養師，當然要給，但是就我們知道，現在因為評鑑跟醫院設置標準，區域醫院以上，合格的機會大概接近百分之百，但是地區醫院此案一開，他如果用兼任的營養師，其實對於健保的衝擊也是大的，我個人認為除非是專任營養師在這樣的地區醫院，否則我個人是不會建議，因為我剛剛算過了，一個醫院的加護病房，20張床其實就有5萬6,000點。

所以一個地區醫院，假設你把加護病房10張床、15張床，再加上病房，他要請專任營養師，絕對是足夠的，所以在這樣的狀況下，以目前現在的狀況，我要提出建議，地區醫院要保留，以上報告。

好，謝謝。

我剛剛看到這個文件以後才發現原來營養師在醫院裡面，ICU是沒有在給付的。因為其實我們在醫院裡面，不管是在病房或者是ICU，我們跟營養師溝通、討論哪一些病人需要特殊的營養照護，其實是有非常頻繁的照病關係，在我們的醫院來講，其實營養師就跟一般的主治醫師一樣，就是每一天每個病人都來查訪。既然沒有給付的這一件事，我也是有一點驚訝。

再來，署裡面有幫他換算一下、回推一下他的成本，這個ICU的處理成本計算來作為優先的考慮，因為其實400元來講，只是還營養師他們一個遲來的正義而已，這個事情是舉雙手雙腳贊成。

有關於ICU裡面住幾天要給付的問題，只要住加護病房，你有資格進到ICU的病人，其實你就是有一定程度的嚴重度，因為ICU就是有入住標準，所以不管是進去一天就死掉，或是一天就活著出來，我覺得營養師都是照看，你哪一個醫院營養師說：「我確定他今天沒有問題，所以不用看，我看下一個。」他是沒有這樣子做。

再來也有滿多的病人，像心臟外科來講，有葉克膜的病人、人工心臟的病人、換心的病人，一住一、兩個月，這一些也沒有多收錢，所以我覺得在還他們最基本的尊嚴、公道的前提之下，我本人不贊成用天數來區分，你想想看全國才好幾千人營養師，這麼多醫院才花1億多，這只是讓他們在醫院裡面不要被醫院認為他們是賠錢貨，只是還他們一個基本的尊嚴而已，所以我覺得一天要不要考慮兩天，那是不用考慮的，有一些病人今天住進去，我也不知道要住一天或者是兩天，營養師還是要看，本來預計住兩天，結果住到兩個月，這有沒有可能？前面就不看，所以我覺得只要住進ICU的，一定符合所有ICU的入住標準，既然符合ICU的入住標準，就按照現在醫院醫療評鑑上的規定。

醫療評鑑上的規定，就是地區醫院以上，包含醫學中心，就一定要有營養師的設置，30個ICU才設一個營養師，這是必要條件，但是其實又太過嚴格，因為哪裡有營養師有辦法說每一天30個病人，然後跟所有的ICU的住院醫師隨時討論，其實這都是醫院在剝削人力。所以錢這麼少的情況之下，他們辛苦了這麼多年，被醫院認為是賠錢貨，我覺得完全不用考慮到這一個問題，就是予以通過。

另外，有關於給付標準，我們覺得贊成署裡面，他們是營養師學會，然後再回推一下，看有沒有哪一些是還沒有算到，他們提出來的400元跟800元實在是太低了。

謝謝。請補充。

我會列出48小時是因為現階段的營養師，大概在兩個工作天內是沒有辦法看得到的，大概有一至兩成入住加護病房的醫生是外科或者是做導管的，是過水就出去的，如果最後委員同意要給付，其實我也同意，我想到的後坐力是到時營養師會追著這一些都沒有看到的病人去補紀錄，沒有紀錄不會給付，我擔心的是這個practical的東西，如果大家覺得應該還他們公道，要付錢都好，但要小心一下他們現在做事的狀況，他必須要去抓，因為每一個入住加護病房的，其實要列出那十項，不難，所以我們現在認識的營養師，真的都會賭，這個進來骨科的，可能很快會出去，我不要看好，然後等48小時還在，我們才看，因為他們現在的工作量遠遠大於他們能夠做得到的。

而且評鑑規定，營養師一個禮拜要陪加護病房，可能要到三次的開會，這樣其實都overloading，所以假設今天有專任營養師的給付，能夠跟醫院要得到人，當然沒有問題，所以剛剛有問金理事長，是不是要訂48小時，如果今天訂下來，這個時間切得很清楚，可以跟醫院要得到人，當然沒有問題，一定都給付，可是如果做不到的時候，讓營養師去追那個文件需填寫，是辛苦的，我預估有兩成，是一下子就出去的，營養師都沒看。

我不知道各位委員知不知道營養師評估病人的營養狀況是多辛苦的，有些病人是不能量體重的，有些病人是沒有家屬的，有些病人沒有辦法目測到底需求怎麼樣，都不知道，還要去猜nutrition goal，才能做出一份的medical的code，這是比想像中的困難，所以我想到底要不要切時間，可能最後還是要請全聯會跟營養界的老師們來做決定。

謝謝。

我個人也是相當贊成，有關於時間的切點，我其實比較贊成主任的想法，其實病人進到加護病房的前一、兩天都忙得要死，營養師站在旁邊也不知道如何協助，真的就像主任講的，乾脆不要給這個病人看，因為追著病人跑很辛苦。所以48小時其實我個人是覺得滿合理的，因為前面比較穩定，才有辦法來考慮營養的協助。

第二，有關於適應症的部分，我覺得可能提案人還是要再考慮一下，因為我剛剛看了一下適應症的部分，基本上E46，基本上是蛋白質、熱量營養不良的Unspecified，其實比較嚴重的是E43，我不是專家，所以我考量沒有那麼那麼周到，但是我覺得適應症是可以再思考看看，因為越清楚比較容易identify出病人。

另外像E63.9，也是屬於裡面項目的Unspecified，因為我沒有仔細每一個去看，如果從這兩個例子來講，可能是一樣的狀況，我覺得是比較specified，這樣子一開始容易聚焦在比較需要被照顧的人，這樣可能是比較適合的。

謝謝。

因為我看時間的關係，我12點要再趕回去開另外一個會，我要趕快講。

當然我跟營養師的關係非常密切，因為我也是營養學會的會員，民國74年開始，我們醫院營養師有關小兒營養的部分都是我教出來的，所以相當清楚他們的工作量，剛剛幾位都有談到，我就不用再重複，我們真的是低估了他們對整個醫院的幫忙，我想應該還給他們一個公道。

但是很重要的是indication的問題，剛剛講到進去48小時或是幾個小時，這可能不是重點，重點在於indication，如果我今天只是要進來做catheter明天就出去，那沒有indication，但如果同時有protein-calorie malnutrition就是indication。

當然剛剛所談到E46的Unspecified，當然這個範圍比較大，比較大的意思是，如果你認定有蛋白質能量的營養不良，就可以考慮會診營養師，他們就可以幫忙，當然這當中包含mild、moderate、severe 的 PEM(protein energy malnutrition)。

但是現在問題就出來了，實務上這一些病人怎麼跑到你們的手中？難道所有住到加護病房的病人，真的全部要去看嗎？或者電腦跑出來這個indication需要會診才要去看嗎？我們現在評鑑的規定是，住院的病人當中，如果體重小於3th％以下，自動要跳出來，要請營養師來看，現在健康醫院評鑑要加入obesity，BMI超過95th％以上就要跳出來，一定要營養師來看，但是光這樣，營養師就已經不夠了，他們就來不及看了，我在我們醫院我已經問過了，以現在人力 , BMI >95th％全要會診根本沒有辦法.因此現在的indication到底怎麼跑出來的？要不要去和各醫學會check？醫生認為有indication就會營養師，因此營養師要不要給付？當然要給付，甚至稍微高一點，都可以。

但是漫無目的的是進到加護病房全部都要給付，第一個你要看人力是不是做得出來，第二個是有沒有必要性，所以從這邊indication來看蛋白質、熱量及營養不良，就已經包括很多了。

至於像加護病房E87體液、電解質及酸鹼平衡的病人，這個要會營養師，這個不見得馬上需要，這個是醫生要做的事，當然醫生覺得有需要，再會診。比如中央靜脈營養輸入，這是醫師跟藥局的事，但如果做PN solution 治療，當要改變成enternal nutrition要不要會？當然要會診，譬如一個病人TPN已經住了一個月了，現在胃腸道好一點，想改成腸道營養,當然要會診，這個indication你們沒有記;另外像急性呼吸衰竭、腎衰竭，這個要會營養師我瞭解，但像心臟衰竭到底要不要？當然要，都沒有在裡面。

因為他們可能會再回去思考。

對，再思考一下。至於功能性腹瀉，我認為不需要，為什麼？因為功能性在加護病房裡面不是重點，功能性腹瀉是平常的事情，民以食為天，平常就應該要吃的事情，所以我覺得indication要重新思考，像加護病房當中，醫生為了讓這個病人改善他的狀況，我需要去nutritional support，那一些都一定要請你們來幫忙作處理，這才是重要的，因為站在病人的觀點，要讓他在急性期使疾病改善所需的營養變好，才有幫忙;功能性腹瀉非緊急狀況是平常要處理的問題,不要再增加營養師loading.加護病房是要看急性的必要性。

至於門診的indication，我也建議要稍微改變一下，就是門診的indication裡面也是有談到。

沒有門診，只有住院，一般病房。

就是加護病房已經做了，一般病房也是要繼續做。

剛剛有提到費用只申請一次，是不是要有一個概念，申請一次，但要售後服務幾次，這個概念如果出來之後比較好辦事，像復健是六次，我們這裡是三次、四次或是幾次，我不知道，就是像售後服務幾次，假設像這樣的病人，住了五個月，那你只給付一次，不是又虧待你們了嗎？所以大概是要幾次以上，可以再repeat一次。

又如住院病人會診後現在要回家了，明天第二天re-admission，要再一次會診費會嗎？不需要吧！所以這當中要如何考量這一些狀況，但無論如何要還給各位營養師一個公道，這是完全贊成的，謝謝。

謝謝。

營養師在內外兒科非常重要的，都是支持。

不過我剛剛一直在想，可能要提醒健保署的長官，今天這樣的提案其實是叫做有一點革命性的，就是本來要考慮整個醫事人員，從過去老實講，我們在座的都有當過院長或現在是在座院長，知道有住院費用，若未來時代這可能是一個改變，比如在ICU，你給了這個營養師，結果臨床藥師……

藥師已經有了。

臨床藥師有給付？

有。

其他還有很多醫事人員可能會陸陸續續（來要），剛剛講的營養師門診……

共照網，套裝的。

不是健保給付的？

營養師分得很少。

可能，但是基本上如果從這個角度來講，後續我們在這裡可能會有關於各種關於醫事人員的給付。

但是基本上我們做過ICU等等，他們都是很重要的角色，以評鑑來講，營養師在整個團隊裡面是重要的。

謝謝。

主席、同仁，現在是一個團隊的時代，我想醫療所有以後的人，一定要肯定這一些人員的貢獻，因為病理越來越複雜，所以像剛剛院長所提的，健保署可能要好好想一下，哪一部分是漏掉的，不要有爭取才有、沒有爭取就沒有，基本上我們很贊成這樣的案子，謝謝。

謝謝。

基本上我贊成，因為有貢獻就要給。剛剛很多專家有提出來，只是在給付應該定義更清楚，是不是一定要有照會，然後才給付，或是只要進去加護病房，那就是要給付，我想這個還是要回去思考一下，把這整個條件寫得更清楚，大家以後有一個遵循的方法；像住多少天，是不是可以再給付一次，這個還是要從長計議。

這當中有兩個可能性，一個是我需要會診就會診，這個是必要的，比如今天做catheter而已，明天就出去，但是我知道平常有很多問題，我覺得需要會診，但是這個會診是需要在加護病房會診嗎？或者出去再會診，這當然要去考量。

但是有一個是，全聯會也好或是營養師公會也好，去跟各個醫學會來講說，你的病人住到加護病房，什麼樣子需要我幫忙，list出來以後，醫院可以利用電腦的設置，你把電腦加進indication，跳出來，營養師來掛，如果沒有這個必要性就不需要，這樣就可以解決很多的問題，或者是看看所有學會的需要性，因為每一個學會可能不一樣，像我剛剛講說我們本身就在做營養，很多東西平常都教過，不要增加你們的loading。

但是有一些protein-calorie malnutrition的病人，必須要靠什麼樣的處方、配方，因為這當中不是醫生負責，而是營養師要去做的，就可以做得更好，所以每一個學會可能不一樣，indication要訂得更詳細一點，不然就會有一些問題。

我知道住院營養評估現在很多是自動的，像用must，就是超過多少，理論上每一個通通都要去看，但是不是真的每一個都有去看，因為loading真的很大，像我們做癌症的，比如頭頸癌及大腸癌，因為比較會有營養方面的問題就需要去看。所以有很多需要去討論、比較清楚一點的界定，哪一些case一定要照會。

謝謝。

就我的認知，臺灣的區域醫院跟醫學中心以上的ICU，大概營養師應該是除了進來就馬上出去的(病人)以外，他的覆蓋率應該是接近百分之百，只要他來得及看，不用強迫，他們自己就會看，以目前的狀況，我們知道ICU界的狀況，大概是只要進來住稍微久一點，營養師只要來得及看，沒有錢，營養師還是都會看，幾乎百分之百，也就是可以在兩個工作天內看到病人的nutrition goal，其實就會跟加護病房的團隊訂出未來是要把PN到歐洲或是美國直接很快上去，還是我們這個病人可以很快就給進口的營養，這一些東西都是現在很明確，現在健保沒有給付的狀況下，幾乎都覆蓋，大概沒有問題。沒有評鑑的狀況下，其實目前營養師已經做到這個階段，跟大家報告。

營養師是最後一塊拼圖，因為藥師有藥師費，還有改變處置，最近才增加200點的費用，RT一天1,800點，從內科醫師這邊撥出去的錢，復健有單次給付復健的錢，營養師應該是最後一塊，護理有護理的錢，社工目前應該沒有錢，應該是屬於醫院的住院global budget，所以營養師應該是目前就我知道的最後一塊。

謝謝。

謝謝主席、各位委員，我想要再補充說明一個，其實我在病房跟ICU裡面，我們都會有一個共同照會，共同照會裡面其實有很多，比如像放射師、護理師、社工師跟心理治療師，會在一個共同頁面上把自己專業的資訊寫在上面，我也是很習慣按照醫院的規定，把這一個個案在目前醫院裡面，目前飲食攝取的型態、攝取的熱量，跟現在吃多少，會把它放在共同照會網上，醫生就可以很清楚看到這個病人目前的進食量是百分之多少，甚至是吃的熱量有沒有達到他的標準，我們都會在上面跟醫生做貼心的建議。

我們也會跟病房照護他們的家屬或是朋友，跟他們說明之後，他們回去也可以按照這樣的方式繼續做營養的治療。

我們適應症為什麼會顯得這麼地少？因為各位委員都已經建議我們、告訴我們一件事，就是我們必須還要再把indication再寫得細緻一點，最初是寫得很多的，但是怕寫得很多的狀況下，會讓健保署覺得獅子大開口，我們覺得限縮到這是最有必要做營養照護的那幾項而已。

委員提醒我們，在比如蛋白質熱量營養不良，其實也有分成輕、中、重的三個等級，其實營養師會按照評估標準來判定，其實也可以把這三個都納入，但是我們當初誤認為拿一個蛋白質熱量的營養不良，就當作是輕、中、重裡面都有了，但是實際上如果再更細緻一點，應該要把代碼寫清楚，不是只有寫最大項的那一個。

因為很多的委員建議我們indication必須要再修改，但站在我小小營養師的建議上，我希望是其實是要先求有，後續如果不足的地方，我們希望後面可以再來作修正，不希望因為很多長官說indication要修改、工作時數要修改、天數要修改，或者是專任、不專任之類的，把這一個案子往後延了兩年、三年、四年，其實這樣就沒有達到我當初在平台上對很多基層營養師的承諾，其實我也是代表很多基層營養師一路走過來，我希望這一個案子先有後面再修。

其實我們在醫院裡面不會追著病人跑，因為我們會限縮這幾個適應症，只要符合適應症，我們才可以申請，不符合的我們還是照做，因為加護病房本來在評鑑規定就是total care，所以不管有沒有符合適應症，我們還是要看，但是針對這十項適應症是有給付的，其他沒有給付的，我們還是會按照醫療道德上，我們還是會去看他們，這是非常地重要。

另外，在健保署補充的部分，很貼心地告訴我們，日本的醫療給付，他給的點數，其實在日本給付第一次是260點。

每一點是10元日幣。

謝謝老師幫我補充。其實260點是1點10元日幣，所以換算出來是2,600日幣，把2,600日幣換算成台幣的話，相當於780元。實際上我們在加護病房裡面絕對不只看一次，因為通常第一次的時候，我們的給食量是很低的，至少會看兩次以上。這一個案子，其實不管看幾次，住一個月、住半個月，我們只申請一次的費用，我們在提案上寫得很清楚，不管他住多長、多短，我們只申請一次800元。

如果出去隔一天又進來，我覺得這個機率其實並不高，但如果又再次進來的話，其實也呼應委員所說的，就是因為有符合住加護病房的條件，才可以進來，不然再次進來的話，也應該要再次給付。

因為我們有的時候可能照顧的病人是短的，有的時候照顧病人是長的，這樣截長補短的情況之下，其實加護病房的800元，其實也比日本來得低。

我也有提供美國照護的金額，美國的金額又更高了，所以其實800元跟400元來講，對營養師其實很希望先有，不希望如果還要再討論過了半年、一年之後，這一些基層的小小營養師，覺得好像在醫院裡面一直很努力地付出，但並沒有得到相對應的回饋，補充說明，謝謝。

謝謝尤營養師。

不好意思，再給我一點時間，非常謝謝委員給我們的認可。其實剛剛委員提到的一個問題我們也有在思考的，我們現在訂的是兩個工作天，配合醫院評鑑，如果有醫師照會，我們也是規定兩個工作天，我們的營養師會去訪視，ICU是比照這樣的觀念，怕週六、日的情況，其實我之前寫48小時，因為我們有一個群組在討論這一件事，很多的部門主管很擔心48小時，我們第一次訪視到ICU的病人，其實人力方面，他們會覺得有困難，因此要保持兩個工作天。

但是接下來我會想到一個問題，一開始提的每一案是包套的給付方式，因為我在ICU醫學中心待很長的時間，我知道我們的營養師幾乎每一天都會去，一個重症的病人，像剛剛委員提到的，為何會寫TPN的E406放上去，其實TPN一開始的時候，營養師就在追蹤，因為就是所謂的NPO加上TPN，但是我們的目的是現在所有的國外，今天要early feeding 24小時到48小時開始走EN，已經是一個常規實證的建議，因此TPN會開始追蹤這個病人，希望EN開始有一點進去之後，TPN可以逐漸tapping下來。

但是今天用套裝的方式，確實有可能今天48小時沒有看到，那個是絕對不可能，我們要進一步申請給付，但一定要有第一次訪視之後，我們設定大概平均住7天左右，我想我們是比較重症的病人，平均天數是6點幾天，我希望他們能夠至少follow兩次，然後出ICU之後，還要跟病房的營養師做交接班，因此這樣的給付，確實對我們來講，可能我初訪之後，或者是第二次訪視，整個完成的時候，不曉得800元要如何給付，我希望健保署可以一併考量，這是很practical的問題。

謝謝，詹小姐你有要說明什麼嗎？

不好意思，唐鳳政委辦公室，我補充一下，剛剛有說這個提案的來源跟逐字稿會有紀錄，但是我再補充一點，這個逐字稿會有10天的編修期，會給今天發言的所有委員跟營養師公會作編修，可以自己刪減或是校正一些專有名詞，甚至提供補充資料都沒有關係，我只是跟大家說明一下，會給大家確認之後才會公開。

謝謝。

多數的委員都已經表示意見了。

我想再補充一下，如果今天是包套的800元，可能在初期、中期那一段的描述上就不要寫得那麼專一，否則如果沒有辦法分事情去評估，你就不能拿到800點。但是我想剛剛提案人講得非常好，實際上住到一個月，還是只給付800元，如果用常態分布來講，如果符合適應症給800點是合理的，所以可能還是要請提案單位編修，讓它是一個套裝，否則把它寫得很清楚，反而擋到自己去申請給付，我覺得如果為了要讓他可以提早通過，比較好的方法應該是，久的要付這個錢、短的要付這個錢，只是在寫你的規範適應症上面，不要讓它很清楚有時間的問題，你就可以很快突破，最後共擬的時候。

抱歉主席，還有委員，真的要謝謝大家給我們很多的意見。只是因為規格上有前置期，初期、中期及後期，我們可以把四個期來作一個概括嗎？

謝謝。其實時間超過了10分鐘，我想今天這個案子剛剛提案人說先求有再求好，不要把這個事情延到一年之後，可是因為今天大家的意見，對於目前所提的適應症、人力能不能負荷，要不要有照顧的上限，或者進出之間是不是有考量等等，其實都還有一些疑義，而這一些都要寫入我們的支付標準表裡面，如果這一些都釐清之後，提到共擬就會非常非常順利，否則到共擬，大家還是會提到這一些問題，事實上不太容易通過。

第二，我們可以很快地速度再進到我們的專家會議中來討論，就是下個月，現在所有的案子都是這樣子的，如果大家沒有辦法取得共識，大家可以帶回去再作修正，因為今天大家都在場，都聽到大家的concern，特別適應症的部分，其實幾位委員都提到漏掉很多必要的，像病人就漏掉了，有一些不需要的，也是列在這裡，所以這些東西因為很專業，營養是一個專業，大家可以聽到所有的代表、今天的委員沒有一個反對，幾乎全部贊成，但是贊成的情況之下，希望把它弄得比較完整，而且錢是花在刀口上，該給的病人就給、不需要的病人就把它拿掉。

所以我們希望用最快的速度，你們拿回去，然後下一次我們當第一案來討論，也就是下一個月，很快就到了，我們在專家會議，把所有的內容都弄到大家都覺得非常地適宜，然後我們提下一次的共擬，那就會非常地順利，否則在共擬打來打去，一樣是上上下下，因此這一點我請提案單位不要誤會今天沒有通過，好像又一、兩年的事，絕對不會，而是下個月，但是要弄得完整，因為這樣的項目對健保要列項，是第一次要把營養列進來，我們也非常贊成他列進來。

特別今天所有的委員提到ICU非常地需要的，因此ICU可能是第一個要處理的，而且目前你們在貢獻，因此這部分把它弄得清楚。至於一般住院的部分更要小心了，那一個部分要如何把錢放在刀口上，因為現在舉出來的這一些，看我們的coding，其實沒有很多人在coding這一些項目，等到這個錢之後，大家都放進來，那就是天價了。

只是簡單用ICU就上億了，住院的部分更是非常天量，所以這部分當然有預算衝擊的問題，這都是環環相扣，我們每年也不可能用在營養，突然進來就要花掉幾十億的費用，恐怕大家也沒有這個經費，所以顯然今天是比較難以一次通過，但是放心，我們下個月，只要你們能夠重新修正送進來，我們下個月就當第一案討論，我們可能幾次之後，大家把它釐得更清楚，然後資源的耗用也合理，當然我們就立刻提到共擬會議來討論，這樣好不好？

這邊提一個問題，我們擔心把ICU的項目放太多的時候，如果依試算的結果，如果額度太高的時候，其實我們是很擔心的。

我覺得是這樣的，ICU的人數就這麼多，項目多並不代表人數會多，因為人數就這麼多，是不是每一個人都需要而已，我們把一些排除掉，其實最大值就是每個人都有，剛剛有建議超過兩天的人或者怎麼樣，你們回去都一起討論看看，好不好？

適應症多，並不代表人數多，這個是重要的，剛剛的提案是適應症加進來，人數都很少，所以適應症多，並不代表人數多，最多就是每一個ICU的病人都要，或者是剛剛有醫生說有醫生照會等等，綜整考慮一下，你們的會員現在是在各個醫院裡面從事這個服務，以你們所有的經驗彙整出來，就會比較符合現況的需要，好不好？這樣可以嗎？提案單位可以同意嗎？

舉例來講，像E46就比較適合用E43，因為E46就是Unspecified很輕度，到時為了這個也想要coding到E46，反而造成你們的困擾，所以就評定是嚴重的，這樣會比較容易。

像剛剛另一位委員所講的體液，可能暫時也沒有那麼適合放進來，大家也覺得比較容易，然後再加上為了要有團隊一開始的感覺，像剛剛講的有照會的，就算coding一時弄不到這裡，比如有奇奇怪怪小孩子的病，那時候可能也是一個想法。

好，我想今天大家先談到這裡，我想公會或者是營養學會這邊可以幫忙尤營養師，你們就是一個團隊，下一次把提案修正完之後給我們，我們來得及就當第一個提案討論，今天超過15分鐘，討論到這裡，非常謝謝委員、謝謝提案單位，及各位公學會的代表，謝謝。