早安，各位委員還有本署同仁和列席代表大家早安，今天要開的是醫療服務給付項目及支付標準的專家諮詢會議，今年的第六次，今天提案一共有四項，第一案應該大家記憶猶新是行政院提點子的專案，公共政策網路參與平台提點子的專案就是加護病房營養照護費，所以這個提案列為第一個提案，第一個提案比較特別是會有全程的實錄，所以今天行政院有代表來這邊做所有的全程記錄，所以上次他有跟大家報告說不會去列說某醫師說什麼，但是會說有人說什麼，記錄是這樣，上次也有給大家看實錄，是不是再說明一下，因為有些委員是上次沒有出席這次有出席，再麻煩說明一下。

大家好，我是行政院唐鳳政委辦公室的速錄師雅婷，今天主要記錄會由另外一位同仁叫恩恩來幫大家做逐字記錄，記錄內容會以逐字實錄的方式做記錄，但是因為會議保密的關係，所以各位先進發言的時候名字是用代名詞的方式作記錄，不會顯露出各位委員的名字。文字稿內容製作完，會請健保署用一個超連結寄給委員，在十天的編修時間內編修內容，可針對自己發言內容作修改，修改後這個內容會公開在網路上給關切的一般大眾上網搜尋，以上報告。

好，謝謝，是研究員嗎？謝謝你。

這個提案比較特別，這個提案結束之後我們政委辦公室這邊就會離開，就只有這個提案而已，其他提案就恢復我們正常運作，謝謝。

各位委員有沒有意見，對這樣的作法有沒有意見？如果沒有意見的話就援例，因為上次會議也已經進行過一次，這是行政院的要求，我們就繼續進行。那我們接下來進入提案一，請同仁宣讀。

一、案由:民眾於國家發展委員會「公共政策網路參與平臺」之「提點子」 建議新增「加護病房營養照護費」等 2 項診療項目。

說明:

• (一) 本案前於 108 年第 5 次本會議提案討論，與會專家均贊成該提案，惟目前所提適應症、營養師人力能否負荷、病人照護有無 合理量限制、多次進出 ICU 之考量等尚有疑義，且均須於支付 標準中規範，爰本案保留，請提案單位儘速修正後，再次提會 討論(詳前次會議紀錄)。
• (二) 依據提案人 108 年 6 月 28 日以電子郵件回覆說明及補正資料， 原建議新增 2 項營養照護費，取消新增「病房營養照護費」，保 留新增「加護病房營養照護費」，說明如下(詳頁次 1-6~1-24):
• 1.診療項目概要說明:
  • (1) 病患營養評估、營養診斷與支持。
  • (2) 依病況需求進行營養照護介入及評值、追蹤數次。
• 2.建議適應症範圍:
  • (1) 無論疾病診斷碼為何，所有入住 ICU(除 PICU 外)超過48 小時之個案。
  • (2) PICU 個案由醫師會診者。
• 3.主要臨床功能及目的:加速脫離對靜脈營養的依賴、提供最 適切的熱量、蛋白質、電解質與必需營養素、降低給食不足 或過量所導致的併發症、縮短 ICU 住院天數、降低 30 天內再 入院率。
• 4.建議支付點數及理由:800 點。新入住個案必須評估營養需求 並確認給食途徑與劑量，持續監測腸道耐受狀況及相關徵候， 配合醫囑調配適當營養配方及給食方式，處理營養相關併發 症，紀錄表單填寫與其他相關職類醫事人員討論以達共同照護。

• 5.建議適用類別:限地區醫院以上、住院使用。
• 6.類別屬性:治療處置。
• 7.執行頻率:
  • (1) 每案至多申請 2 次。
  • (2) 入住超過 48 小時但未達 168 小時(7 天)者，每案申請 1 次。
  • (3) 入住超過 168 小時(7 天)者，得重複申請 1 次，每案至多申請 2 次。
• 8.治療期間:每案加護病房入住期間。
• 9.目前費用來源:醫院自行吸收。
• 10.技術成熟度:目前已常規施行加護病房營養照護。
• 11.專科別限制:符合營養師法規定之營養師。
• 12.人員資格要求:具地區醫院執業年資累計滿 2 年以上且實際參與加護病房團隊照護至少 3 個月，經筆試通過並提出至少 10 筆加護病房病人臨床營養照護紀錄，經中華民國營養師公 會全國聯合會邀請成立之工作小組審核通過。
• 13.設備要求:無。
• 14.費用申報必要附件:個案臨床營養照護紀錄，內容需涵蓋:
  • (1) 營養評估。
  • (2) 營養診斷及處置。
  • (3) 營養評值、追蹤。
• (三) 參考價格:按提案人 108 年 6 月 28 日電子郵件提供修正後之成 本分析資料，成本總計為 894 點(詳頁次 1-23)，惟提案人建議 支付點數為 800 點。
• (四) 財務評估:本案如建議納入健保給付，暫依提案建議支付點數、 適應症及執行頻率估算，增加財務支出約 1 億 7,733 萬點至 2 億 2,348 萬點。

1-2

• 1.提案單位預估:
  • (1) 依據衛福部健保署 106 年特約醫事服務機構急性病床數(按特約類別分)加護病床 7,275 床，依據 108 醫院評鑑基準，每 30 床需配置 1 名營養師而推估需求人數 243 名。
  • (2) 總次數由 7,275 床 <em> 0.8(估計入住個案有 80%超過 48 小 時) </em> 4 次(加護病房納入營養照護之個案平均停留 7-8 天)，*12(每年 12 個月)，預估總執行次數約 27 萬 9,360次。只要總床數不變，營養照護總次數應不變。
  • (3) 以提案單位建議支付點數 800 點及預估執行總次數估算，預估增加支出 2 億 2,348 萬點[=800*279,360]。
• 2.本署預估:
  • (1) 依據提案單位所提「加護病房營養照護費」之給付定義， 以 107 年健保 ICU 申報案件估算，囿於現行申報檔執行 起訖日之最小單位為「天」非「小時」，爰以後一筆之 ICU 起日與前一筆之 ICU 迄日相差 1 日內者，視為同一件」， 且「可申報之營養照護費次數，以每次入住 ICU 之日數 計算，小於 2 日不得申報，3-6 日可申報 1 次，7 日以上 可申報第 2 次。」估算，總執行次數約為 22 萬 1,661 人 次。
  • (2) 以提案單位建議支付點數 800 點及本署預估執行總次數 估算，預估增加支出約 1 億 7,733 萬點[=800*221,661]。
• (五) 健保署說明:以下待釐清事項提請討論。
• 1.針對適應症範圍，提案人建議:(1)無論疾病診斷碼為何，所有入住 ICU(除 PICU 外)超過 48 小時之個案;(2)PICU 個案由醫師會診者，是否須訂定更詳細之適應症範圍?
• 2.有關營養師人力能否負荷，提案人僅說明經營養師全聯會問 卷調查，全台灣 ICU 現職營養師醫學中心 123 名、區域醫院145 名、地區醫院 54 名，合計 322 名;本署醫事人員資格檔， 現行執業登記於醫學中心、區域醫院及地區醫院之營養師總 人數約 1,683 人，係指全院營養師人數，並無專責照護 ICU 營養師人數資料，爰為確保照護品質，針對營養師人力負荷、 照護人數有無合理量限制、同次住院不同次進入 ICU 是否打 折給付，提請討論。
• 3.有關提案人建議之執行人員資格，本署建議由中國民國營養 師公會全國聯合會協助發予認證，執行本項之人員資格應由 醫療院所向轄區業務組申請核備，如有異動，仍應重行報請 核定。
• 4.有關營養照護給付條件部分:
  • (1) 統計 107 年入住 ICU 日數情形，入住 2 天內約 16 萬人次(占 52.1%)、入住 3-5 天約 6 萬人次(占 19.9%)、入住 6-7 天約 2 萬人次(占 6.9%)、入住 8 天以上約 6.5 萬人次 (占 21.0%)。
  • (2) 考量病人入住ICU日數之差異，依提案單位所列作業流程，係於入住 ICU 2 天後完成前置期及初期作業約計耗時 45 分鐘，於初次訪視後 48-72 小時(即入住 ICU 4-5 天 後)完成中期作業計耗時 30 分鐘，另於前次追蹤後 48-72 小時(即入住 ICU 6-7 天後)完成後期作業計耗時 30 分鐘， 建議以 800 點支付，惟考量病患於入住 ICU 2-7 天期間 即轉出 ICU，尚無法符合完整營養照護流程，爰建議將本案分別依病人入住 ICU 之天數提供給付，「初次照護費 360 點」於入住 ICU 第 3 天申報;「追蹤照護費 240 點」於入住 ICU 第 5、7、9、11、13 天申報，如下表:
• 5.如以提案單位建議支付方式及點數估算，財務評估約需 1.77億至2.23億，鑑於108年新醫療科技預算已不足以支應，建議於109年實施並由109年新醫療科技預算支應。另若以ICU入住天數分段支付，財務預估約需1.41億，尚在108年新醫療科技預算支應範圍。

好，謝謝，這個案子上次有討論過，很多的委員都是有一起討論的，所以大概的內容大家應該有所記憶，那接下來我們就邀請提案人是尤先生尤營養師，請問你要不要再說明？有沒有還要再說明的？沒有，那就接下來請營養師全聯會這邊說明。

主席、各位委員大家早安，我想針對這次健保署重新整理過的ICU營養照護給付案，我比較重視給付的方式，可能有些醫院會考量到，臨床營養師目前週六、日及假日是沒有人力值班的，尤其是中小型的醫；我們當初設計48小時以上的ICU個案全面訪視，但是第一次訪視可能是在兩個工作日內，如果個案星期一入住，那我們在星期三以前，多數醫院都可完成初次訪視，但是如果個案剛好是星期五半夜入住的話，第2、3天都是假日，要求營養師在兩天之內完成初步訪視是比較困難的。我們算的是兩個工作日，需要排除禮拜六禮拜天，不曉得這一點有沒有辦法解決。要看健保署支付的可行性。我們只是提出來，謝謝。

謝謝，那營養學會有沒有意見？

目前沒有。

那膳食營養學會有沒有特別要補充？

主席還有各位委員大家好，我想目前就呈現的資料我覺得可行度還算是滿高的，因為之前是第一個禮拜看幾次加起來給付一次；那這次修改方式是有看且有紀錄，然後就給給付，分成初次跟追蹤，那我覺得這個比較是可行的。那唯一我這邊有一個建議，實際上ICU的病人是相當複雜的，因為不同的疾病內外科這個差異很大，其實每個ICU都有團隊醫療照顧過程與模式，譬如說是查房或是照會都有各種方式，那現在這個給付有限制是第幾天，應該保有彈性，希望取得大家的認同，不要定是第三、第五、第七天這樣，因為有可能病情需要就需要去追蹤，有時候需要多觀察兩天再去追蹤，有時候GI bleeding，不能吃了，有時候還會delay一兩天，如果申報不要規定三五七這樣子，那我覺得說在執行上比較符合臨床上的現象。

另一方，我們全聯會理事長有提到營養師目前的工作，其實一週七天，實際上上班是五天，大部分在臺灣執業營養師都在勞基法保障之下，所以會有兩天是休假，特定的休假以及例假日的休假，這時候如果安排營養師來上班有兩個問題，一是代班人對病人病情不見得熟悉，quality上面還是會有些concern，第二個是人力成本問題，就是說這個加班費有時候是double的，成本非常高，我們現在follow是給付兩百四十點，所以我希望能不能以限制住七天以內者最多給付三次，其中有一次是初次，那最多可以再報兩次追蹤，就是限定maximum；如果是住第八天以後的話也是一樣最多申請三次追蹤，每次兩百四十點，每次申請時至少是要隔天，即一天不能有兩次的申報。這樣執行上會比較符合臨床需求跟人力現況，以上說明。

好，謝謝膳食營養學會，那這是我們今天邀請的專業意見，接下來就請委員表示意見。

主席，我的看法跟剛剛膳食學會的老師有點不一樣，根據現在醫院評鑑的條文，大概一週希望有三次四職類的同仁一起參加跨領域的團隊，那因為我們考慮到營養師是比較辛苦的，所以這三次裡面營養師一般是來兩次，所以如果是以兩次的參加跨團隊來講，他一定會有記錄，所以目前健保署的規劃，我個人認為第一個在財政考量上他的衝擊比較小，第二個在現行的醫學中心大概是用這個規範照顧病人，不會有任何影響，至於區域醫院跟地區醫院我們給他錢就是希望做的更好，他不做就不能跟健保署要錢，這是相當合理的，我的看法是這樣。

所以是支持我們用天數分階段給付，其他委員？

（點頭）

剛有concern說譬如說第一次追蹤一定要五天，或是，flexible一點就是四到五，然後第二次追蹤六到七，這樣是可以的話……

他表是這樣寫，四到五。

他不是寫一三七五。

第三天、第五天、第七天。

那如果，可以可以，這樣做是對的。

好謝謝委員，那其他委員有沒有要對這項表示？請E委員再來H委員。

這基本上我想大家都同意啦，看怎樣給付比較好，不會衝擊整個行政的構面，但是因為小兒科醫師總是會特別注意到PICU的部分，有某些醫院，現在在比較好的區域醫院或者是比較大的區域醫院或醫學中心都分為兩個，一個叫PICU，一個叫NICU，NICU比較不用營養師介入，這是沒有錯，大部分小兒科醫師自己負責，但是寫PICU就問題就出來，應該是NICU不需要才對，而不是PICU，PICU是從一歲到十八歲，很多十幾歲小孩子teenager他們都需要，所以應該在NICU，那但是又有些醫院，我不曉得台大怎麼樣，有時候馬偕的話有時候NICU住滿了，他也是會先挪到PICU去住，幾天以後再轉過去，所以要不要年齡作限制？一歲以內，用一歲就很簡單，一歲都由小兒科醫師自行負責，小兒科醫師認為有需要會診就會診，像一歲以內的小孩子，因為我做小兒胃腸科，所以他們幾乎都會診我，我是去講一個principle，但這當中如果需要實務的工作需要營養師幫忙，我會叫他們說，你這個還要會診營養師，把它規定一歲以內比較好，如果要用這個方式，反正都在加護病房，不然會有些病人，他開心臟的是住在大人的ICU，那要不要會診？我是覺得要看他年齡限制，我個人是認為這樣比較理想一點。謝謝。

好，謝謝。

我可以確認一下，所以委員的意思是一歲以內一律是以醫師會診為主，但是一歲以上不用會診全面看，比照成人的ICU一律訪視？

對。

謝謝。

還有其他委員表示？H委員。

在第2頁的第12點有談到人員資格，就是這些營養師還要去筆試，還要有營養記錄，這個營養師本來就是有營養師的資格，還需要再做這些筆試考試嗎？謝謝。

請。

謝謝委員的說明，其實我們營養師，國家考試是一個基本的資格認定，就像我們現在如果是糖尿病共照網，我們也有糖尿病共照網的一個認證系統，甚至現在包含CKD也有，過去我們重症這部分都沒有做，我相信大醫院都沒有問題，營養師都是有受過訓練比較資深者，但是不可否認一些中小型醫院可能出的薪水不是很高，真的就是連PGY訓練都沒有就派到ICU；其實我們這考試大家不要想得很困難，我們就是將營養師進入ICU一些基本概念整理成試題，會變成網路版，上去做完之後，加上實務經驗的十份營養照護記錄，我想這過程中也有輔導的概念，謝謝。

首先，因為這方案在醫學中心或在大型區域醫院以上，如同剛剛有一個委員所講，醫院其實已經在做。只是學會現在希要求健保署能夠在對此一工作另外付錢，而且再規定的更嚴謹。粗估這些錢大概兩億多，約略佔我們健保大概五千億的話，大概只有0.04%。那現在我不曉得目前營養師學會，剛在簡報當中是不是現在的人力就夠？個人認為城鄉分佈有問題。因為我們看過很多學會，從醫學會、護理學會、藥劑師學會都是先從給付然後再投射到評鑑，然後再投射到人力，再投射到設標，在投射到薪水。剛剛理事長提到薪水給的很低，其實薪資是有一定的市場行情在我想這是不存在薪資很低的情形。

那所以我覺得是不是說我們應該先評估人力夠不夠做這件事情，不要又引起小醫院運作困難，到後來只有關加護病床。像急診就是很典型的例子，急診品質都會區提升了但是在鄉下小醫院就把急診關掉。在鄉下小醫院沒有幾床ICU，因為無法達成評鑑之要求乾脆把加護病房關掉，請大家要考慮城鄉差距，不是全部考慮已臺北市的運作之模式。希望大家能夠明瞭在健保署給付與人力配置，營養師學會ready了沒有？學會準備好了再來講這件事情，因為給付只有佔0.04%，而一個六百床醫院大概就是六個營養師，設標大概在五個左右，每加一個營養師進來增加的錢是17%以上之錢而非0.04%。健保只給0.04%，但學會經常講健保有給錢，所以醫院就要加薪，營養師醫學會或各協會你們準備好了沒有？有準備好了健保才給這個錢，以上。

好，謝謝。那再來請E委員。

Ｄ委員講是一個經營者的立場講這個話，我本身經營者相當同意，但有一點不是完全一樣，現在是人力就這麼多了，而且他裡面規定你有做才能申請錢，我個人比較鼓勵營養師立場我們先給，給了之後他們就會努力去做，努力去做時如果這家醫院覺得划不來要找營養師，可是為了申請健保這一點點錢，他就不會申請就不會浪費國家的錢，我個人是認為因為有幾十年都低估給他們的酬勞，這方面我們不妨就給，給了如果營養師越來越多就可以做，我的意思是說，剛剛講的那一點我很同意，健保給錢了之後學會要求評鑑要多少人，所以我就要拜託全聯會也好營養學會也好，不要在評鑑裡面要加多少人、加多少人，這次兒童醫院評鑑條文的話，反而營養師，本來設定97%以上都要會診營養師，反而營養師公會出來說這樣我做不到，希望97%以上而且有飲食困難才會診我，不然根本沒有人力，所以希望不要利用這個東西將來學會在健保裡面評鑑裡面要求多少人，那一定倒，一定是這樣子，所以我們是站在互相有利的情況下，我們支持，但是不要因為這樣子後來說健保給付的你要人力，真的會完蛋，真的是會這樣子。

來請。

再次強調我不是不支持這個方案，但是有很多事情要考量，是循序漸進，不可能一步就到位。

我跟D報告一下，您剛講的次序，我們的設摽已經規定三十床ICU床必須請一個人，那已經是法律門檻規定，但是現實狀況是因為我們在很多地方都缺，譬如糖尿病門診像台大醫院開到三十幾診，但是沒有規定要給營養師人力，就像糖尿病共照網的給付，但ICU是有人力聘用的規定，很多醫院可能因為其他地方人力不夠，雖然一般急性床一百床也有一位營養師，但像是廚房自己管理也沒有規定要一個營養師人力只強調要專責，那是在評鑑裡面，如果今天有健保給付，剛剛E講得很清楚，三十床人應回歸到ICU，我們今天所有的ICU營養照護工作已經都把人力及所需時間抓出來評估過，只要三十床確實回歸這件事情是完全沒有問題的，所以不是我們現在要做，要先給付再去找人力再去放入設標，不是，設標已經有了，謝謝。

這個我再補充一下，這有不太一樣的地方還是糾正一下，在評鑑裡面三十床有一個人員設標，那是社標，所有醫院都要有，但是在第二章醫療照護，加護病房裡面會再設多少會診就達到優良，現在問題是在優良的部分，將來幾乎所有學會都這樣，每次評鑑，每家醫院當院長都知道盡可能到優良，現在醫學中心裡面優良是一個都不准少全部都要通過，這樣造成醫院裡面很大困難，我完全知道這個隱約在那個地方，在這地方大家可以作個見證，將來學會不要用那個來要求，這我們是贊成，但是要達到怎麼樣才叫做優良，把那個人次又加上去，我們在醫院評鑑會應付不過來，會發生這個問題，謝謝。

好，庚委員。

我想用數據跟委員報告，目前全台灣加護病房大概七千多跳動，那營養師總人數在全臺灣ICU的工作者是322名，七千床裡面大概進出進出，一半大概都是在兩天以內，所以也就是大概三千五百床的rotate是不用看的，在這個狀況下一般加護病房，好一點的大概一個營養師cover二十張加護病房再加外面，這二十床裡面住久的一定會看，但有簡單輕鬆狀況下，大概就是十個病人左右是他比較需要每天看的，所以如果這樣看起來我倒會認為人力以目前來講，應該是足夠的。再者在全台灣醫院裡面營養師工作者有1,683名，也很多醫院是基本上讓來到醫院六年或十年以上的營養師去rotate ICU，一次大概三到六個月比較多，比較少每個月換，因為會有延續性，倘若是六個月或一年換一次，以這樣的人力目前從數據上來看應該是足夠的。

謝謝。

營養學會發言，我想幫營養師們講幾句話，這次爭取點數是給營養師過去幾十年工作有一個documatation的機會，然後讓醫師們看到他們的意義，因為過去可能就是一個隱形的幫手，我相信在座的醫師們都可以承認營養，給予正確的營養對病情是有幫忙的，但是過去默默無聲的做，其實現在是強迫他們必須做記錄，我也echo一下膳食營養學會，說實話病人很難一三五七這樣去看，是按需要。所以如果一定要按日期的話反而把他們綁住了，如果七天以前的只能請一次但是記錄完整，我想這比較重要，接下來要做case report或documentation也比較有根據，而不是追記錄，或者去編記錄，我覺得這個都是醫療上面不宜的。 那我想這麼多年讓營養師好好的去表現，現在營養學會也在幫忙全聯會做nutrition care process，這個的documentation已經很有根據，而且是很有系統的，那也公會在積極的訓練營養師們，所以我希望各位醫師給營養師一些認同，那我們看著他，那我也希望在給付之前做一個pre-test，落實以後一年或者兩年做一個post-test，甚至兩個月六個月也是可以的，來看確實有給付之後營養有沒有效益，而不是給了，原來也有做現在也還是做嘛，這樣的話就有點阻礙他們的向上性，謝謝。

好，謝謝，C。

主席，各位同仁，我這個地方要稍微強調一下，其實我們現在整個醫療大概都是各個領域的工作人員，各個專業都是很重要，才能把病人照顧好，那當我們在考慮這些事情的時候要考慮說，現在聽起來整體人力是沒有問題的，但有沒有考慮到人力的平均分佈的問題，那之前我是在比較偏鄉的醫院，在做行政工作我有很深的感受，常常是國家有一個很好的政策，但是這個政策一下去，我們就受了傷害了，譬如急診缺人，國家就加錢給急診醫師到什麼地方去，那就發生什麼事？我們就遭殃了，我們的急診醫師救被挖走了，我們醫院變成沒有急診醫師了。

所以在考慮這些事情時，因為健保給付是都一樣的，但是在相對比較偏僻的地區的醫院，他的給付來自健保給付是一樣的，但是其實醫院給員工的薪水是不一樣的，是比都會區還高的，鄉下地區的醫師是比臺北市的醫師薪水還要高的，那所以這些專業的都是這樣子，那所以我是很贊成每個有做事情的都要給他該得的薪水，但是在現有的架構底下要去考量這件事情，一個良好美意在一個不同的地方所造成的impact是不太一樣的，請大家要稍微考慮這些事情，謝謝。

好，謝謝，那我們告一個段落，我們是不是麻煩，就為了讓具體結論出來，就從1-3頁這裡有幾個待釐清事項一個個跟各位專家confirm，首先在第一項之前，各位委員是不是同意提案人修正意見，取消病房營養照護費，只保留加護病房營養照護費，這件事情大家同不同意？

同意。

同意，所以這個是前提，接下來我們就只討論ICU，大家如果沒有意見我們就在這個前題下，請看1-3頁，第一項適應範圍，原來提案單位是說入住ICU，除了PICU以外，無論任何診斷超過48小時的個案都納入，另外一個是PICU要由醫師會診，那這項剛剛有幾個討論跟這項有關，第一點48小時在我們檔案裡頭沒有，是用日，這個稍微有小誤差。

第二點，剛剛E有提到，PICU要由醫師會診但是PICU收容是一到十八歲，反而是NICU沒有提到，通常NICU是由醫生全程照顧，極少例外需要會診營養師，所以這項是不是要修正一下，因為原來問題是，如果PICU要由醫師會診是不是要訂適應症，還是都遵照醫生會診的order？這如果有更明確說法可以寫在支付標準裡面，大家比較有個共同遵循，這個適應症的部分是不是大家再討論一下？

剛剛委員有建議用年齡，譬如說本案就是大於一歲以上的，小於一歲的就由醫囑這樣子，簡單而言是這樣，這就表示PICU原來的建議是要由醫師會診的更擴大範圍，變成說大於一歲都不需要醫師會診，但是基本上每個營養師都有去看才可以申報，這樣的修正大家意見怎麼樣？

贊成。

我有個建議NICU就像委員講的就營養師，我覺得整個思緒，當你吃食物就很需要營養師，如果吃配方吃嬰兒奶粉的年齡比較不需要，所以事實上NICU比較是營養師不需要去照顧，小兒科、新生兒醫生就可以了，可是1歲到18歲尤其在發育期更需要營養師，要去訂適應症其實比成人更需要營養師，幾乎每個都需要訪視，進入ICU，其實剛剛我本來想反對病房不給付，因為不給付最後都去ICU最後還是健保要出錢，這先不說，反正就這樣訂了，我們就說是不是把PICU改成NICU，那就表示PICU也包含在ICU裡面，就不用那麼複雜。

用年齡，因為剛講NICU有時候會住到PICU。

還有一些外科

原則上不能吃食物的年齡？

用年紀，而且兒童醫院到外科加護病房也很多1歲以下小朋友。

只要支付標準可以處理就是一歲。

好這樣我試著把決議可以形成，文字上大概是ICU的病人，無論疾病診斷為何，所有入住ICU超過一歲，所有超過一歲且入住ICU超過兩日之個案，就是超過一歲，然後超過兩天，不是48小時，超過兩天的個案，這是全部都納入。然後第二點是NICU個案由醫師會診者，才納入給付，需要訂適應症嗎？

那部分就暫時這樣，比較不會混淆。

那就不用寫了，那就直接1歲以上超過兩天個案，無論任何診斷，各位委員有沒有意見？有修正意見嗎？現在可以提出來？這樣可以嗎？那我們適應症範圍就這樣確定。

再來是營養師能不能負荷這件事情，基本上大家報的很多，至少現在設標也有，如果ICU床數不足三十床的基本上他的營養師在設標就沒有特別……

有、有、有，設標是用比例，15床是0.5個人力，跟其他人力需求全部一起加起來最後四捨五入。

這樣表示小於三十床的ICU小醫院也有營養師也是full time的，那所以我們接下來就是，那這樣需要定合理量嗎？因為剛剛委員有稍微設算一下，有一半左右的不超過兩日的，那超過兩日也不是每個人都那麼長，最後加加減減一個營養師照顧十個人其實是夠的，所以就不訂合理量，這大家有沒有意見？沒有意見也就決議。

再來是同次住院不同次進入ICU是否打折，這件事情因為已經分次了，是不是這項也就不再考慮？可以嗎？

可以。

就是簡化起見，否則太複雜，大家如果沒有意見就這樣確認。再來是執行人員的資格，我們全聯會這邊是有建議要認證，如果需要這樣大家同不同意，要經過認證才能申報。

我是比較覺得應該要，加護病房學習內可能沒有cover，那是post graduate的教育。

那其他委員同不同意？

同意。

那如果需要這個那就寫入支付規範，但是這樣就要走一個認證程序，那這樣認證之後要向分區報備，只有報備之後的營養師才能申請給付，這樣程序是有點複雜，但如果能夠確保品質，但是這個程序就變成必要，這樣大家接不接受？可以還是不可以？可以？那如果沒有意見我們就走這個程序。

再來給付的部分請看1-5頁，1-5頁這裡有個修正案，大家顯然後來接受這個修正案，現在有點沒有彈性的部分是第三天、第五天、第七天，大家覺得個案實際上可能無法完全照天數，有些緊急會過天，有個修正建議是說，初次照護，就是第三天開始申報這個大家沒有意見，接下來七天內最多申報兩次追蹤，超過七天最多申報三次追蹤，彈性留給真正提供服務的營養師，但是你有去做才可以報，但是最多也有申報的次數上限，這樣是不是也保有彈性也吻合臨床需要，也沒有違背我們支付點數的期待，這個彈性大家是否同意？

同意。

如果同意的話我們就這樣確認。剛剛全聯會這邊有提到禮拜六禮拜天沒有人值班，那這個會不會造成什麼影響？

還好。

因為沒有人值班反正變成彈性？

我補充，這個就給彈性，這個制度就是有做就拿得到錢。

好，那這大家有沒意見？我們就把支付變成申報的上限，而不需要嚴格限制第幾天第幾天，這樣會不會更有彈性？大家覺得怎麼樣？委員們？可不可以接受？

可以。

那在這裡呢，同時跟這個有關，剛剛有幾位院長都有提到，特別提到偏鄉的小醫院，會不會有什麼樣的問題，然後會不會因為這樣，就有可能營養師不足，雖然沒有要求什麼樣的營養師，因為這邊不是討論設置標準，但是他有沒有可能不太容易做的到？C委員這邊有沒有任何修正意見在支付項目裡面，有沒有什麼怎麼樣周延讓偏鄉醫院也能夠…

公會可以幫忙。

有什麼修正建議讓我們現在可以cover進來嗎？

問題是我們的制度是片段的，現在是只考慮到支付，支付當然是應該要給，但是你在整個社會的運作裡面會變成怎樣，會變成給付增加了以後，站在一個院長的立場一定看這個現在健保有給付了，營養師有給付了，他就拿到這個費用多少會回饋給營養師，這個營養師的薪水就提高了，這是好現象大都同意，薪水提高之後大家就開始搶人了啊，醫院就開始在搶人了。

不會，營養師市場沒這麼好。

沒有那個搶手。

以後鄉下就沒了，不能這樣講。

跟C報告一下，現在全台灣有資格考營養師的大專院校有22所，換言之，每年如果有市場的話可以生產出來一千個營養師，現在目前其實營養師不侷限於醫事人員，所以還有很多的，大概少於一半在醫院而已，醫院有需要更多人，我覺得人力完全不是問題，至於你覺得品質有擔心學會很願意幫忙訓練，也幫忙讓他們稱職，希望健保局能夠給評量這件事有一個價值，才能顯現出有做跟沒做的差別。

好，謝謝。

我想學會談的是在臺北都會區是足夠的，但是醫院在鄉下也是缺營養師，我覺得缺營養師不夠將來是不是營養學會要負責，至少學會負起支援任務，事實上不是學會講的足夠，確實是缺的，我們醫院現在就是沒足夠的營養師。

你若真的有在招人，我們負責幫你招到人。

其實，我們看過太多太多的學會都利用同樣的模式，現在在討論這個議題好像讓大家感覺說營養師做的事好像都不給錢。沒有喔，醫院是有給薪水，營養師之工作時間一樣依勞基法，工作內容是一個統包的概念，那你現在假如營養師真的要走到一項都算績效，每一項就像醫師一樣，有做就有錢、沒有做就沒有錢，也不是不可以。站在醫院的管理，所以在討論當中，大家不要覺得營養師都沒錢，因為健保沒有給這個此一給付，營養師就沒錢，沒有這件事，醫院還是有在付薪水，只是一個統包概念，那假如像大部份醫院的醫師一樣，你有做就有錢，沒有做就沒有錢，醫師沒有做就沒錢，營養師要這樣拆PF的概念也不是不可以。但希望大家討論不要循著各個學會走設標，然後又在評鑑，又在拉高薪資，然後到來都是鄉下地方倒楣。如同像過去急診也好，或者是護理人員還有藥師也好，大部分人力在臺北等都會區，鄉下不足。所以我剛再回應一下C講的，其實在鄉下地區醫事人員的薪水是比都會區高的，而行政人員是比都會區低的。

好，謝謝。

可以第二次發言嗎？

膳食營養學會。

我想有關D跟C的發言，其實這件事情就是讓原本有做的，有Document可得到給付，但是各位知道嗎？事實上現在病房營養師，所有臨床服務，給付是零的，那營養師有沒有因為零就沒有做？沒有不做，因為目前以新的醫院評鑑，有九大品質認證，全部都需要營養師，還有ICU在過去前一次評鑑，ICU就規定每一週都要有營養師去看而且要charting雖沒有給付，ICU都有在看，跟著查房也是本來評鑑就有規定的，這也不是我們在座營養學會或膳食營養學會，或者是公會這邊去倡議的，這是在醫療品質、醫策會裡面，在團隊醫療本來就寫在裡面的，所以，無論有沒有給付我們都得要做，現況是這樣，無論是ICU，甚至九大醫療品質認證像是COPD等等的，都有營養師必須要去看以及charting要有紀錄的情形。

但是今天我們很期待營養師已經做了，可是做了都沒有薪水(口誤更正)，應該說有薪水，但是健保沒有給付，這也是其實我們探討營養師為什麼在醫院裡面薪水都比其他醫事人員低，而且角色不被重視的一個很重要的原因，這幾十年來相信營養師這部分是非常委屈的，我希望大家支持至少讓ICU，真正有在做而有健保給付，而且現在各大醫院執行BSC還有成本中心，一個營養部門，因為我是營養部門主管，我們臨床營師二十幾位，他的臨床服務的payment是零，這樣怎麼經營？所以我希望很深切地，期待這次大家能夠支持，至少讓病房的營養師有一個給付的機會。謝謝。

好，來請。

我想D跟C的心我瞭解啦，因為我本來是新竹當院長，那情形已經算比較好一點，我本身評鑑已經第二十年，我相對瞭解機構，現在很多學會健保開始給付以後把條件開始修改，剛是三十床，經過五年改成二十床，再改成十五床，那這樣更多人力偏鄉地區就完蛋了，所以我剛剛才會說我們大家互相，今天我們support各位，營養師跟我最有關係，因為我小兒胃腸科跟營養學，所以營養師包括兒童營養都是我教出來的，所以我對這相當瞭解我知道他們委屈了，通通要給，但是給了，拜託將來不要到評鑑去又來傷害一次。

剛剛講呼吸治療是這樣，呼吸治療最嚴重，還好這邊沒有呼吸治療的那個，現在很多全部關掉，真的偏鄉地區乾脆就關掉，剛剛所講的像是給急診醫師沒錯，但是營養師並不是給營養師本身，是給醫院，現在爭取是我在做，要有健保給付，那種被認定的感覺。

好，那庚。

對不起，我沒當過院長，所以剛剛C跟D，我其實感同身受，我經常去看評鑑的條文，我知道當院長當經營者，我也知道偏鄉的困境，我想給營養師的大老師們給一些建議，你們戰線拉長可能會把費用拉下來，如果未來在評鑑時還要用評鑑來綁，我們在會議上一定會針鋒相對，如果偏鄉缺人，拿到錢了，也請你們負起社會責任，這才是多贏，院長看到很多偏鄉困境，如果你們知道的話，不要說台南，其實台東缺的更厲害，沒有人要去，學會加錢他也不去，那學會能不能找人去？不然就像我們願意rotate，敢不敢？學會不敢喔，他不敢的這時候得了便宜不要賣乖，這樣就好。

好，那F。

有沒有可行就是在我們，雖然我們沒辦法管到未來設標跟評鑑條文，但是能不能有一個附帶的，等於不是只有針對營養師學會或各位公會，就是說，健保給付不宜用來作為改變設置標準等等。

評鑑標準。

對，其實我們可以有個通則，因為的確最近好多的設標跟評鑑條文的改變我們看了很痛心，因為有時候這種東西會讓很多中型的醫院真的會活不下去，這裡面根本道理，其實我們說真的是看的很痛心。那可能現在大老師們有社會責任感，可是過了五年、過了十年，有時候很難說，我們不是看到營養師，我們是看到通面，可以做一個附帶意見，幫忙整個醫界也會幫忙營養師。

我們做了三十年才來爭取給付。

上次開會大家都很支持你們。

C跟D，C有嗎？

主席，我想我真的不是針對學會，只是我任職過都會與鄉下醫院做就是不同。大家有沒有想過健保署錢也不會直接進到營養師的口袋，要進到醫院大水庫，而醫院經營者一直想把這個錢推掉，不覺得這件事情很奇怪嗎？這件事一定有他的風險。過去我們真的看了太多了，各學會替會員爭取利益這是無可厚非，但是我覺得台灣各學會，包括我們醫師自己各學會也一樣，都已經做的太超過了。在臺灣的醫療分佈就是兩極化，在都會區運作非常好，但是在越鄉下的地方就越糟糕，像後來鄉下加護病房就乾脆關掉就好了，加護病房本來就不賺錢，風險又高，又容易被告，又要符合高評鑑標準，乾脆關掉。

以亞急性呼吸照護床(RCC)為例，本來各縣市都有五床、十床，現在大部分部都關掉，因為不符評鑑之高標準。金門縣、連江縣、新竹縣、澎湖縣、南投縣無一張RCC床，台東縣5床、基隆市10床。我們醫院可能也要關RCC了，因為過去十二年評鑑沒有一次過關的了，委員就K佔床率與脫離率這麼低，為什麼你們不行？我們真的投了很多資源進去，到後來沒辦法只好回答委員明年下次評鑑我們就關掉，那就又一個多縣沒有RCC床。

所以在這方案我真的覺得難過，有時候慶幸已經老了不用倘這個混水，已經快要退休就算了，但是未來怎麼辦。台灣各學會只在乎自己學會之利益，我真的是滿痛心的。如同剛剛講的，絕對不是說在打壓營養師，絕對沒有這個意思，只是說各學會都循著這個模式在走，因為這個模式太好用了。我只是在這邊提醒各位，台灣的營養問題都在營養師學會手中，就像眼科，鄉下醫院根本找不到晚上眼科來值班，一個晚上五千塊給眼科醫師到醫院睡覺他都不來(因晚上很少眼科病患)，眼科醫生缺嗎？他明明在外面開業，可是他就不願意在醫院裡面，找不到人就是找不到人，真的不是說我們要打壓，絕對沒有這個意思，這講的是比較多了，雖然是有錄音，但還是覺得各醫學會之社會責任還是滿重要的。

謝謝，那我們提案人要表示意見？尤營養師。

主席好，各位院長好，我這邊想表達一些意見，我也曾經在台東醫院工作了六、七年，那也是偏鄉服務的一份子，這兩三年才回到西部的嘉義天主教聖馬爾定醫院工作，很感謝各位院長為醫院這麼著想，今天討論都有錄音，所以我相信台灣營養學會一定會support我們的醫院，不會把評鑑條文訂的更嚴苛，請各位院長們不用太過於擔心，因為在座就有一位金理事長，是我們營養師全聯會的理事長，應該可以跟大家做一個保證，謝謝。

好，謝謝，那大家已經表達意見，那我們這一項就照剛剛那樣彈性修正通過。還是有進行這個服務才可以申報，而且申報的時候要有營養照護的記錄，包括你們自己寫的評估，診斷處置跟評值追蹤，這些應該都在營養記錄裡面要有，放在病歷裡面備查，這項如果大家可以是不是就這樣通過了？

剛剛各位委員有對學會的一些建議，我們就還是錄在會議記錄裡面，這樣大家彼此放心。第一個是，如果有偏鄉醫院找不到營養師，學會可以幫忙協助，這一點可以嗎？

可以，可以幫忙。

就是學會願意協助，這一點我們用文字這樣寫可以嗎？

可以，至少在我這一任可以。不能為未來的人答應。

可以啦，交棒就好了。

第二點，因為本項是新增的營養照護費，所以請學會在一段時間之後看能不能提供成效評估，因為這個介入可以縮短併發症、ICU住院天數、降低三十天內的再入院率，這是提案人在爭取的時候，認為可以做到這樣，那如果有這樣的評估報告給我們，也有助於我們對這件事情的肯定，甚至以後還有什麼考慮的時候有個依據，這是學會可以做的。

第三點是剛剛委員講很多的，建議公會本項納入健保給付之後，不宜作為未來提高醫院評鑑設置標準的依據，不曉得這樣寫可以嗎？寫入會議紀錄只是建議喔，純粹是建議，沒有限制，純粹建議學會這樣，這樣文字你們認為妥不妥適？

我想沒有問題。

我想是這樣，設標是一定要遵守的，那是規定的，但是在優良項目裡面，就評鑑裡面有一個優良項目。

那不是我們公會建議的。

都是學會建議的，每次條文的時候，所有學會都出來，我要人、我要人、我要人，就是優良、優良、優良，每一次都是學會，營養學會也是一樣，你要看你們的前幾屆，都是你們要求的。

營養學會沒有參與評鑑條文啦，就我所知可能是醫聯盟那邊，我們有個所有醫事人員的聯盟組織。

我們這個會議不會約束到其他醫事司的會議，純粹是對今天列席單位做建議，我們沒有任何約束。

可以啦。

而且是針對在場的全聯會、營養學會、膳食營養學會做建議，這樣委員們可以嗎？

其他職類可不可以比照？

今天離題了，focus還是今天這個題目，我們只是純粹把委員建議錄下來，列席單位學會在場，看看能不能未來可以列為參考，那這三點對學會的建議可以嗎？那本案疑義的部分釐清到這裡，醫管組這邊有沒有待釐清的？

針對適應症範圍，請委員看一下螢幕上面的修正內容，第一個適應症的建議範圍就是一歲以上且入住ICU超過兩天之個案，第二個適應症是未滿一歲且入住ICU超過兩天之個案需由醫師會診。做這樣的文字修正。

可以嗎？特別我們兒科的委員？

請再念一次。

第一個適應症是一歲以上且入住ICU超過兩天之個案，第二個適應症是未滿1歲且入住ICU超過兩天之個案需由醫師會診。

醫師會診也需要超過兩天嗎？你們要受這個限制嗎？

沒有關係，因為兩天以內醫師就自己處理了

第二個適應症的部分未滿一歲這個應該很少，需由醫師會診，這樣可以？

99%應該都是醫師自己處理。

好，那這個部分沒有意見我們就文字確定。

另外執行頻率的部分，現在我們文字修正為每案最多申請六次，七天內的話是申請初次照護費一次，追蹤照護費最多兩次，超過七天申報追蹤最多三次

這個我有意見，就是不要只寫執行，要寫申請頻率，每天都要執行。

申請次數。

申請次數，

當然是有執行才可以申請，那還有嗎？還有沒有文字要確認了？沒有，那最後1-5頁，本項當時我們在預估1.41億是把PICU都算進來了，現在PICU進來就不影響這個估計，那還是1.41億，理論今年還有剩餘款是可以支應的，所以如果共擬會議通過，然後經過預告公告，就可以在今年實施。

估計會是什麼時候？

7月25日的共擬會議我們會討論，最快是十月，照程序順利通過的話最快10月1日會正式納入給付，這個程序讓各位代表們知道，提案人可以，學會還有沒有其他要說明的？

主席我想，每兩天要申報，增加很多行政工作，我覺得七天一次，就是申報一次裡面。

不用即時，出院申報。

每案最多申報六次。

申報跟你們沒有關係，這跟營養師沒有關係，不需要你們做這個工作，你們的申報人員會幫你們做，好，那本案到這裡還有沒有大家還有沒有要再討論？H。

我想確認一下，十月開始的話，這些筆試和照護記錄來得及去做嗎？

現在就可以開始認證了，那到時候就跟分區報備。

現在可以做認證的動作。

對，現在已經告訴你10月1日開始，順利的話，那你們該做的準備工作就去做，那本案討論到這裡，大家還有沒有要再討論？

主席我有一個問題，剛才那個表格裡面，第一次叫做第三天，那現在以這個文字來講，就沒有一定是哪一天的規範了，還是會寫入嗎？

就是病人入住的第三天可以去……

但是初次記錄第幾天沒有關係是不是？

你是第三天之後就可以來做初次的申報，沒有限定哪一天，但是至少要過兩天，第三天之後才可以。

就是以文字為主，瞭解。

好，那本案還有沒有要在討論了？業務單位有嗎？那這個案子就討論到這裡，那就應該算是全數修正通過，應該是全數修正通過，就以修正通過的版本來報共擬會議，那我們案子就到這裡，謝謝各位學會，還有提案人，謝謝你們，也謝謝唐鳳政委辦公室來參加，非常感謝。